2009년 가입 특약이 "제5차 KCD" 경계성종양을 보장 — 8차 개정으로 양성이 된 요로상피성 유두종도 가입 당시 기준으로 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론소비자 쪽 — 가입 당시 KCD(제5차) 기준으로 경계성종양이므로 부지급이 부당하다고 판단했고, 보험사가 수용해 지급했다.

실무 포인트분류가 바뀌어도 약관이 정한 KCD 기준이 적용됐다. 다만 진단 시점 KCD로 판단한다고 정한 보험도 있어 약관 확인이 먼저이고, 2025년 6월 게시된 같은 사례 안내는 사고 후 3년 소멸시효가 지난 건은 지급이 어려울 수 있다고 덧붙였다.

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쟁점

가입 뒤 한국표준질병 · 사인분류(KCD) 개정으로 가입 당시에는 경계성종양이던 질병이 진단 시점에는 양성종양이 된 경우, 경계성종양진단보험금을 지급해야 하는가.

1신청인은 2009년에 경계성종양 진단 시 보험금을 주는 보험에 가입했고, 2022년 요로상피성 유두종을 진단받아 경계성종양 관련 보험금을 청구했다.
2보험사는 지급 시점의 현행(8차) KCD상 이 질병이 양성신생물에 해당한다며 지급하지 않았다.
3신청인은 가입 당시인 2009년 KCD(제5차)에 따르면 요로상피성 유두종은 경계성종양이라며 분쟁조정을 신청했다. 요로상피성 유두종은 2021년 8차 개정 때 양성신생물로 바뀌었다.

1약관은 "경계성종양"을 제5차 한국표준질병 · 사인분류 중 별표6(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)에서 정한 질병으로 정하고, 보장개시일 이후 경계성종양으로 진단확정되면 경계성종양치료비(최초 1회)를 지급한다.
2보험사는 진단 시점의 KCD 기준을 적용해 신청인의 진단명이 양성종양이라며 지급하지 않았다.
3이 상품은 KCD 중 경계성종양을 지급대상 질병으로 정하면서 판단 시점 등에 관한 별도 조항이 없으므로, 진단 시점에 양성신생물로 분류되더라도 보험사는 가입 당시 기준에 따라 지급할 의무가 있다.
4실무담당자는 부지급이 부당하다고 판단했고, 보험사는 이를 받아들여 보험금을 지급했다.

소비자 쪽 — 가입 당시 KCD(제5차) 기준으로 경계성종양이므로 부지급이 부당하다고 판단했고, 보험사가 수용해 지급했다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

KCD 개정 쟁점은 약관이 특정 차수를 정해 두었는지, 진단 시점 기준 조항이 있는지부터 본다. 계약 당시 분류 기준을 적용한 옛 결정례와 같은 흐름이다.
같은 사안이 2025년 6월에도 게시됐다(보험가입 당시 KCD에 따라 보험금을 지급받은 사례) — 그 안내는 보험사고 뒤 3년이 지나 소멸시효가 완성된 건은 지급이 어려울 수 있다고 덧붙였다.
분쟁조정 실무담당자의 처리 결과이며, 같은 쟁점이라도 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.