심근경색 확진을 위한 관상동맥조영술 — 치료가 직접 목적이 아니고 절단 · 절제 조작도 아니라 수술보험금 부지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09

한 줄 결론보험사 쪽 — 진단 목적 관상동맥조영술은 약관상 수술이 아니라며 수술보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

실무 포인트진단 목적 조영술은 수술 정의의 두 요건(치료 직접 목적 · 절단 · 절제 조작)을 넘지 못했다. 도관 삽입 · 조영제 주입은 수술에서 빠지는 흡인 · 천자에 가깝다고 본 하급심 판결도 함께 인용됐다.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

심근경색 확정진단을 위해 받은 관상동맥조영술이 약관의 수술(치료를 직접 목적으로 생체에 절단 · 절제 등 조작을 가하는 것)에 해당하는가.

1약관은 수술을 의사가 질환의 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정해 의료기관에서 의사의 관리하에 기구를 사용해 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고, 흡인 · 천자 등의 조치와 신경 BLOCK은 제외한다.
2대법원(2022. 10. 14. 선고 판결)은 관상동맥조영술이 치료를 "직접적인 목적"으로 한다고 볼 수 없고, 진단기법으로 봐도 기구로 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것이라 보기 어렵다고 했다.
3하급심(의정부지방법원 2019. 9. 24. 선고 2018나214822)은 관상동맥조영술 · 뇌혈관조영술이 도관을 삽입해 조영제를 넣고 혈관 모양을 촬영하는 기법으로, 약관이 수술에서 제외한 흡인 · 천자에 유사한 행위라고 봤다.
4신청인은 심근경색 치료가 아니라 진단 확정을 위해 조영술을 받았고, 실무담당자는 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

보험사 쪽 — 진단 목적 관상동맥조영술은 약관상 수술이 아니라며 수술보험금 부지급이 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기