담석 제거 수술 중 과다출혈 사망 — 외과적 수술 면책 조항을 설명하지 않았다면 적용 못 해, 재검토 뒤 사망보험금 지급
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정사례(2026. 1.)2026. 01. 09
한 줄 결론소비자 쪽 — 설명의무를 이행하지 않아 외과적 수술 면책을 적용한 부지급이 부당하다고 판단했고, 보험사가 수용해 지급했다.
실무 포인트면책 조항 자체가 유효해도 설명하지 않았다면 그 조항을 내세울 수 없었다. 설명 이행 여부는 청약서류 · 상품설명서 · 모집경위서로 따졌다.
보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)
비슷한 사건의 결과: 사망보험금 보상 결과판
내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다
쟁점
"외과적 수술 · 그 밖의 의료처치를 원인으로 생긴 손해는 보상하지 않는다"는 조항이 계약 체결 때 설명해야 하는 사항인가 — 설명하지 않았다면 그 면책을 주장할 수 있는가.
사실관계
- 1신청인의 아버지가 담석 제거 수술을 받던 중 과다출혈로 사망해, 신청인이 상해사망보험금을 청구했다.
- 2보험사는 외과적 수술을 원인으로 한 사망은 재해사망보험금을 지급하는 재해에 해당하지 않는다며 지급하지 않았다.
- 3신청인은 보험사가 계약 체결 과정에서 이 약관 내용을 설명하지도 않았는데 그 조항을 적용하는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청했다.
위원회의 판단
- 1약관은 "피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해"를 보상하지 않는다고 정한다.
- 2대법원(2013. 6. 28. 선고 2012다107051)은 질병 치료를 위한 수술 과정에서 의료과실이 개입돼 생긴 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려워, 표준약관에 포함돼 널리 쓰였다는 사정만으로 명시 · 설명의무가 면제된다고 볼 수 없다고 했다.
- 3따라서 보험사는 외과적 수술을 원인으로 한 사망을 보상하지 않는다는 내용을 계약 체결 과정에서 반드시 설명해야 한다.
- 4보험사가 낸 청약서류 · 상품설명서 · 모집경위서 등을 종합해도 적정하게 설명했다고 보기 어려워, 실무담당자는 부지급이 부당하다고 판단했고 보험사는 이를 받아들여 보험금을 지급했다.
결론
소비자 쪽 — 설명의무를 이행하지 않아 외과적 수술 면책을 적용한 부지급이 부당하다고 판단했고, 보험사가 수용해 지급했다.
실무에서 보는 것
- 수술 중 사망 · 의료사고에서는 의료처치 면책 조항의 효력과 별개로, 가입 때 그 조항을 설명했는지가 따로 다퉈진다.
- 대법원은 의료과실이 있었는지는 원칙적으로 면책 조항 적용 여부를 정하는 요소가 아니라고 했다 — 이 사안에서 결론을 가른 것은 설명 여부였다.
- 분쟁조정 실무담당자의 처리 결과이며, 같은 쟁점이라도 설명 자료 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 약관 — 보상하지 아니하는 손해(외과적 수술, 그 밖의 의료처치)
- 대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
같은 주제로 올라온 질문
- Q우울증 치료 중이던 남편이 떠났는데 재해사망은 고의 자해라 안 된대요답변 4
- 글가해자가 같은 회사 동료라면 산재 구상 못 한다 — 대법원 2021다263748
- 글목격자도 유서도 없는 익사 — 자살은 보험사가 증명해야 한다
- 글고농도 산소 뒤 검사 지연 · 사망 — 의사는 형사 무죄여도 병원 배상책임 다시 본다(대법원 2026다204839 파기환송)
- 글단체보험은 퇴사하는 날 끝난다 — 보험료를 계속 냈어도 마찬가지(2007다42877)
함께 보면 좋은 것
관련 판례 · 결정례
근거 · 원문
관련 용어
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.