외과적 수술 면책조항 — 의료과실이 있어도 면책 대상이지만 설명의무는 면제되지 않는다
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2013. 6. 28. 선고 2013다220582013. 06. 28
한 줄 결론파기환송 — 면책조항 해석은 원심이 옳았지만 설명의무를 면제한 판단이 잘못됐다며 원심(원고 패소)을 파기했다.
실무 포인트면책조항의 해석과 그 조항이 계약 내용이 됐는지(설명의무)는 따로 다툰다. 표준약관 조항이라는 사정만으로 설명의무가 면제되지는 않는다.
보상 결과 · 사망 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)
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쟁점
"외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해는 보상하지 않는다(보험사가 부담하는 상해로 인한 경우는 보상)"는 상해보험 면책조항이 의료과실로 인한 사망에도 적용되는지, 그리고 이 조항이 표준약관에 들어 있다는 이유로 설명의무가 면제되는지.
사실관계
- 1상해보험 약관 제7조 제1항 제6호는 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않는다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다"는 면책조항을 두었다.
- 2이 보험계약 피보험자의 배우자인 망인이 질병 치료를 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실로 상해를 입어 사망했다. 유족(원고들)이 보험금을 청구했다.
- 3원고들은 면책조항의 "외과적 수술 등"이 피보험자의 임신 관련 수술에 한정된다는 등으로 다퉜고, 보험사가 이 조항을 설명하지 않았다고도 주장했다.
- 4이 사건은 대법원 2012. 8. 17. 선고 2010다67722 판결로 한 차례 환송된 뒤의 재상고심이다. 환송 후 원심은 면책조항이 적용되고, 거래상 일반적인 조항이어서 설명의무도 면제된다고 보았다.
법원의 판단
- 1대법원은 이 면책조항의 취지를, 보험사가 보상하지 않는 질병 등을 치료하려는 수술 · 의료처치는 상해 위험을 현저히 높이므로 그 위험을 처음부터 보험보호에서 빼고, 보험사가 보상하는 상해를 치료하기 위한 수술의 위험만 보호하려는 것으로 보았다.
- 2그래서 질병 치료를 위한 수술로 증가된 위험이 현실화된 상해에는 면책조항 본문이 적용되고, 의료과실이 있었는지는 특별한 사정이 없는 한 고려 요소가 아니라고 했다. 이로써 생명보험 약관과 보호범위가 달라지더라도 면책조항 존부에서 오는 차이일 뿐이라고 보았다. 이 부분 원심 판단은 정당하다고 했다.
- 3설명의무에 대해서는, 거래상 일반적 · 공통적이어서 계약자가 충분히 예상할 수 있는 사항이나 법령을 되풀이한 사항은 설명의무가 없다는 법리를 확인했다.
- 4그러나 질병 치료 수술 과정에서 의료과실이 개입된 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵다고 보았다. 금융감독원 표준약관에 들어 있었다거나 각 보험사가 이를 인용해 널리 계약해 왔다는 사정만으로는 설명의무가 면제되지 않는다고 했다.
결론
파기환송 — 면책조항 해석은 원심이 옳았지만 설명의무를 면제한 판단이 잘못됐다며 원심(원고 패소)을 파기했다.
실무에서 보는 것
- 의료과실 사망 사건에서 상해보험 청구는 두 단계로 다퉈진다. 면책조항이 적용되는지, 그리고 그 조항이 설명돼 계약 내용이 됐는지.
- "표준약관에 있는 조항"이라는 사정은 설명의무 면제 근거로 충분하지 않다고 본 판결이다. 가입 당시 설명 · 교부 자료가 쟁점이 된다.
- 당시 약관 기준 판결이다. 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있고, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 상법 제737조(상해보험자의 책임)
- 상법 제638조의3 제1항(보험약관의 교부 · 설명의무)
- 약관의 규제에 관한 법률 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)
- 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결
- 대법원 2007. 4. 27. 선고 2006다87453 판결
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.