뇌 · 심장 진단비 담보 범위(코드) 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

이렇게 생긴다

• "모든 심장질환 보장"이라는 설명을 듣고 급성심근경색 특약에 가입했는데, 협심증(I20)으로 청구하자 거절된다.
• 뇌 진단비 청구에서 보험사가 "이 코드(협착 I65 · 기타 뇌혈관질환 I67)는 담보 분류표 밖"이라고 답한다.
• 간편보험(유병자보험)이라 같은 이름의 담보라도 급성심근경색만 보장하거나, 납입면제를 뇌출혈만 인정하거나, 감액기간이 더 길다.
• 진단비를 한 번 받은 뒤 재진단으로 다시 청구하자 "최초 1회 지급으로 보상책임 소멸"이라며 거절된다.
• 보험을 갈아타면서 고혈압 투약 이력 때문에 뇌 · 심혈관이 부담보로 들어가 있었다.

어디서 갈리나

협심증으로 급성심근경색 진단비를 받을 수 있나

급성심근경색증 진단비 특약이 분류표의 I21 · I22 · I23만 급성심근경색증으로 정의했다면 협심증(I20)은 심장질환이어도 보장대상이 아니고, "모든 심장질환 보장"이라는 모집 설명 주장도 정의 조항을 넘지 못했다(금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.)). 간편보험에서 허혈성심질환 진단을 받았지만 심장 담보가 급성심근경색증만 보장해 거절된 사례도 같은 결론이었다(금융감독원 보도자료(2024. 6. 13.)).

협착(I65 · I66)이 뇌졸중 진단비에 들어가나

약관이 뇌졸중을 I60~I63과 I65~I66으로 정의한 2000년 가입 계약에서는 경동맥 협착(I65.2)도 뇌졸중이어서 지급됐다(금융감독원 분쟁조정 제2015-12호). 금감원은 같은 결정에서 2001년 이후 유사 상품은 범위를 뇌출혈 · 뇌경색(I60~I63)으로 바꿨다고 적었다. 한국소비자보호원 2006년 보고서는 보장 질병을 코드로 묶어 두고 안내를 제대로 하지 않아 포괄 보장으로 오인하게 한다며, 질병보장 범위 분쟁이 질병 관련 피해구제 121건 중 49건이었다고 밝혔다(한국소비자보호원 보도자료(2006. 8. 29.)). 두 자료 모두 당시 약관 기준이다.

약관에 없는 기준으로 거절하면

관상동맥 죽상경화증으로 심장질환 진단비를 청구했는데 약관에 없는 "협착 50% 초과" 기준으로, 뇌경색증 진단비를 약관에 없는 "열공성 뇌경색 제외" 기준으로 거절한 신청 사례를 소비자원이 소개하며 보험업법 제127조의3(약관대로 지급)을 들었다(한국소비자원 보도자료(2025. 11. 9.)). 사례의 결론은 보도자료에 없어, 거절 사유가 약관 어느 조항에 근거하는지 서면으로 확인하는 것이 출발점이다.

진단비를 받은 뒤 다시 진단받으면

허혈성심질환 진단비가 "보험기간 중 최초 1회"로 정해진 계약에서, 비갱신형(80세 만기) 담보는 첫 지급으로 끝났지만 5년 갱신형 담보는 갱신마다 새 보험기간이 시작되고 보험사가 지급 뒤에도 갱신 · 보험료 수령을 계속했다며 재진단에 지급하라고 했다(금융감독원 분쟁조정 제2017-18호). 두 진단 사이에 치료 · 수술이 없었다는 점도 별개 사고 판단의 근거였다.

간편보험 · 갈아탄 보험의 감액 · 부담보

간편보험은 가입 2년 미만 50% 감액(암 진단비), 납입면제는 뇌출혈만, 심장 담보는 급성심근경색증만 보장하는 약관이 그대로 적용돼 가입자 주장이 받아들여지지 않았다(금융감독원 보도자료(2024. 6. 13.)). 고혈압 약 복용 중 보험을 갈아타 뇌 · 심혈관이 부담보로 가입된 사례, 새 계약의 면책기간이 다시 시작된 사례는 금감원 소비자경보로 안내됐다(금융감독원 소비자경보 2026-14호(2026. 5. 13.)). 부당승환이면 기존 계약 소멸일부터 6개월 안에 부활 청구와 새 계약 취소를 구할 수 있다(보험업법 제97조 제4항, 같은 보험사인 경우).

내 서류에서 먼저 볼 것

1. 1보험증권의 담보명과 약관의 질병 정의 · 분류표 — I60~I63뿐인지, I65 · I66 · I67이 있는지, I21~I23만인지 허혈성심질환 전체인지
2. 2진단서의 질병코드(소수점 아래까지)와 진단명
3. 3갱신형 · 비갱신형 표시, "최초 1회" · "보상책임 소멸" 조항, 갱신 안내문 · 보험료 납입 내역
4. 4간편보험이면 감액기간 · 납입면제 조건 · 보장 질환 범위가 적힌 상품설명서
5. 5갈아탄 계약이면 비교안내 확인서(면책기간 · 부담보)와 기존 계약 해지일

해결 순서

1. 1단계보험사에 거절 근거가 된 약관 조항과 분류표를 서면으로 받는다 — 보험업법 제95조의2는 보험금 감액 · 부지급 사유를 설명하도록 한다.
2. 2단계진단서 코드 · 진단명이 실제 검사 소견과 맞는지 주치의에게 확인받고, 분류표에 해당하는 코드면 재심사(이의신청)를 낸다.
3. 3단계모집 때 "모든 심장질환 보장" 같은 설명을 들었다면 청약서 · 상품설명서 · 녹취로 확인한다 — 금감원은 특약의 정의 조항을 기준으로 판단했다.
4. 4단계부당승환이 의심되면 기존 계약 소멸일부터 6개월 안에 기존 계약 부활 · 새 계약 취소를 요청한다(보험업법 제97조 제4항).
5. 5단계풀리지 않으면 금감원 분쟁조정(금융소비자보호법 제36조) · 한국소비자원 피해구제(소비자기본법 제58조) → 민사조정 · 소송. 보험금청구권 시효는 3년(상법 제662조).

자주 묻는 질문

Q. 심장 진단비가 있는데 협심증은 왜 안 나오나요?

담보 이름이 아니라 분류표 코드가 보장 범위이기 때문입니다. 금감원 2024. 7. 분쟁조정사례는 급성심근경색증 특약이 I21~I23만 정의하고 있어 협심증(I20)은 대상이 아니라고 봤습니다. 허혈성심질환 진단비라면 협심증이 들어가는 계약이 있습니다 — 금감원 제2017-18호는 불안정 협심증으로 허혈성심질환 진단비가 지급된 계약입니다. 증권의 담보명과 약관 분류표를 나란히 놓고 확인하세요.

Q. 뇌혈관질환 · 뇌졸중 · 뇌출혈 진단비는 뭐가 다른가요?

보장 범위가 다릅니다. 금감원 간편보험 분쟁사례 보도자료(2024. 6.)는 같은 뇌 · 심장 담보라도 뇌혈관 > 뇌졸중 > 뇌출혈, 허혈성심질환 > 급성심근경색증 순으로 좁아진다고 설명했습니다. 같은 이름이라도 판매 시기마다 코드가 달라, 2000년 가입 계약의 뇌졸중에는 협착(I65 · I66)이 들어 있었고, 금감원은 같은 결정에서 2001년 이후 유사 상품은 I60~I63으로 범위를 바꿨다고 적었습니다(제2015-12호). 가입 시기의 약관 분류표가 기준입니다.

Q. 진단비를 한 번 받았는데 또 받을 수 있나요?

담보 문언과 갱신 구조에 달렸습니다. 금감원 제2017-18호는 "최초 1회" 허혈성심질환 진단비에서 비갱신형 담보는 첫 지급으로 끝났다고 봤지만, 5년 갱신형 담보는 갱신마다 새 보험기간이 시작되고 보험사가 지급 뒤에도 갱신하며 보험료를 받았으므로 재진단에 지급하라고 했습니다. 증권의 갱신 여부 표시, 갱신 안내문, 두 진단 사이 치료 여부를 확인해 보세요.

Q. 간편보험이라 보장이 좁다고 거절됐어요.

간편보험은 같은 이름의 담보라도 조건이 다를 수 있습니다. 금감원이 소개한 간편보험 사례에서는 가입 2년 미만 50% 감액(암 진단비), 납입면제는 뇌출혈만, 심장 담보는 급성심근경색증만 보장하는 약관이 그대로 적용돼 가입자 주장이 받아들여지지 않았습니다. 가입 때 받은 상품설명서와 약관의 보장 질환 · 감액기간을 확인하고, 설명받은 내용과 다르면 그 근거를 모아 두세요.

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