직장유암종 등 KCD 개정 분쟁 — 2020. 4. 1. 이전 약관은 가입 시 · 진단 시 KCD 중 하나라도 암이면 지급, 이후 약관은 진단 시 KCD 기준(금감원 기준)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁해결기준 — 질병보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준(직장유암종 사례)2024. 07. 05

한 줄 결론기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 2020. 4. 1. 이전 약관은 가입 시 · 진단 시 KCD 중 하나라도 암이면 지급, 이후 약관은 진단 시 KCD 기준.

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쟁점

직장유암종 진단을 받았는데 보험회사가 경계성 종양이라며 암 진단비를 거절한 분쟁 — 한국표준질병사인분류(KCD)가 개정돼 가입 시와 진단 시 분류가 다를 때 어느 기준으로 암 여부를 판단하는가.

1금융소비자는 암보험에 가입했고 직장 유암종 진단을 받았는데 보험금을 받지 못했다고 주장했다. 보험회사는 진단 내용이 암이 아니라 경계성 종양이라고 했다.
2기존 약관(2020. 4. 1. 이전)은 계약 당시 KCD를 적용하되 "개정 이후 상기 분류번호에 추가로 해당하는 질병이 있으면 그 질병도 포함"한다고 정한다. 현행 약관(2020. 4. 1. 이후)은 진단 당시 시행 중인 KCD로 판단하고, 이후 개정으로 분류가 바뀌어도 다시 판단하지 않는다.
3KCD는 5년에 한 번 개정되는데 질병보험 계약기간은 훨씬 길어, 가입 시와 진단 시 분류가 달라 분쟁이 생긴다.
4직장유암종은 4차 KCD(2003. 1. 1.)에서 암(C20), 5~7차(2008. 1.~2021. 1. 전)에서 종양 크기 1cm 미만이고 혈관 · 근육층 침범이 없는 경우 등은 경계성 종양(D37), 8차(2021. 1.~)에서 모두 암(C20)으로 분류됐다.

1가입 시 KCD로는 암이지만 진단 시 KCD로는 암이 아닌 경우(예: 2003. 1. 1. 가입, 2010. 1. 1. 경계성 종양 진단) — 대법원 판결과 분쟁조정위원회 결정은 옛 약관의 추가 포함 조항이 새로 암으로 분류되는 종양을 넣으려는 것일 뿐 가입 당시 암이던 것을 배제하려는 취지가 아니라고 봐, 가입 시 기준으로 암이면 지급해야 한다고 했다. 금감원은 이를 기초로 감독행정을 통해 해석기준을 제시했다.
2가입 시에는 암이 아니지만 진단 시 KCD로 암인 경우(예: 2010. 1. 1. 가입, 2021. 1. 1. 1cm 미만 · 침범 없는 직장유암종 진단) — 옛 약관의 추가 포함 조항으로도, 현행 약관으로도 진단 시 기준 암이므로 지급 대상이다.
3진단 결과에 이견이 있으면 자격 있는 의사가 약관상 진단확정 조건을 충족해 진단했는지를 기준으로 하되, 객관적 판단이 필요하면 양측이 협의해 제3의 의료기관 자문을 실시할 수 있다. 정당한 사유 없이 조사 · 진단 요청에 동의하지 않으면 지급이 유예될 수 있다.
4불필요한 분쟁 비용과 진단 시점 기준의 합리성을 고려해 2020. 4. 1. 이후 체결된 질병보험계약부터 진단 시 KCD로 판단하도록 약관이 개정됐다.

기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 2020. 4. 1. 이전 약관은 가입 시 · 진단 시 KCD 중 하나라도 암이면 지급, 이후 약관은 진단 시 KCD 기준.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

KCD 개정 분쟁에서는 가입일(2020. 4. 1. 전후)과 가입 · 진단 당시 KCD 차수를 먼저 맞춘다.
직장유암종 외에 분류가 바뀐 다른 질병도 같은 판단기준이 적용된다고 했다. 다만 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 진단 내용이 다르면 결론이 갈린다.