재요양 · 추가상병 · 요양 연장 분쟁 — 받을 수 있나 · 얼마 · 거절 이유 · 해결 방법

이렇게 생긴다

• 요양 종결 뒤 같은 부위 통증이 계속돼 수술이 필요하다는 소견을 받았는데, 공단은 악화 소견이 없다거나 업무 외 사유라며 재요양을 불승인한다.
• 종결 뒤 같은 장기에 새 병이 생겨(다른 부위의 뇌출혈 · 뇌경색), 재발인지 새 병인지 다퉈진다.
• 요양 중 수술 · 시술이나 목발 보행 중 넘어짐으로 새 상병이 생겼는데, 공단은 승인상병과 무관하다고 본다.
• 뼈가 덜 붙었거나 상처가 낫지 않았다는 진료계획을, 공단 자문의가 치료 기간이 충분히 지났다며 승인하지 않는다.

어디서 갈리나

재요양은 무엇이 있어야 인정되나?

치유된 상병과의 인과관계, 업무 외 사유가 아닌 악화, 다시 치료하면 나아질 기대 — 시행령 요건이 기준이다. 치유 직전 CT에서 압박골절 부위가 불유합이고 고정술로 통증 완화가 기대되면 인정했고(산업재해보상보험재심사위원회 2021재결 제2203호), 영상으로 승인 부위의 재파열이 확인되고 치유 뒤 오래 일한 기록이 있으면 업무로 악화된 것으로 추단했다(산업재해보상보험재심사위원회 2020재결 제2018호). 고정술 9년 뒤 인접 분절 변성 · 신경 압박으로 고정물 제거가 필요한 경우(산업재해보상보험재심사위원회 2012재결 제665호), 골절로 생긴 골괴사로 결국 인공고관절이 필요했을 경우(산업재해보상보험재심사위원회 2011재결 제749호)도 인정됐다. 반면 근전도상 종결 때보다 오히려 나아졌으면 불승인을 유지했고(산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제996호), 수술한 곳은 왼쪽인데 오른쪽을 신청했고 퇴직 뒤라 업무로 악화됐다고 볼 근거가 없으면 기각했다(산업재해보상보험재심사위원회 2018재결 제784호).

같은 병이 다시 생긴 건가, 새 병인가?

부위와 원인이 같은지로 봤다. 대법원은 재요양도 처음 상병과 새 상병 사이에 의학적 상당인과관계가 있어야 하고 재발 · 악화의 일반적 가능성만으로는 부족하다며, 대뇌경색 요양 종결 약 9년 뒤 뇌간에 생긴 뇌경색 재요양을 인정한 원심을 깼다 — 해부학적 부위와 막힌 혈관이 다르고, 9년 동안 나이 등 업무 밖 사유로 나빠졌을 가능성도 배제하기 어렵다고 했다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587). 종결 4개월 뒤 반대쪽에 생긴 고혈압성 뇌출혈도 다른 부위의 새 출혈이라 재요양 요건에 해당하지 않는다고 봤다(산업재해보상보험재심사위원회 2013재결 제1150호).

요양 중 생긴 부상 · 수술 합병증은?

승인된 요양 과정에서 생겼으면 추가상병으로 인정했다. 금속 제거 수술 뒤 정중신경 손상은 원인이 된 수술이 요양 중에 있었으므로 요양 중인 근로자로 보고, 추가상병이 인정되면 재요양 요건을 다시 볼 필요가 없다고 했다(산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제1988호). 재요양 중 감압술 직후의 다리 복합부위통증증후군(산업재해보상보험재심사위원회 2021재결 제1916호), 요양 중 영상에서 이미 확인된 척추염(산업재해보상보험재심사위원회 2013재결 제250호), 승인상병 탓 골다공증 상태에서 목발로 걷다 넘어진 발목 골절(산업재해보상보험재심사위원회 2017재결 제2174호), 당뇨가 있어도 같은 균의 합병증인 대퇴부 절단(산업재해보상보험재심사위원회 2014재결 제1967호)도 인정됐다. 반면 시행령이 정한 요양 중의 사고는 요양급여 관련 의료사고 · 의료기관 안 사고 · 통원 중 사고라, 밤에 자택 계단에서 넘어진 뇌출혈은 해당하지 않는다고 봤고(부산지방법원 2020구단20730 판결, 하급심 판결), 치유 10여 년 뒤 집에서 넘어진 일은 승인된 요양기간 중의 일이 아니라고 했다(산업재해보상보험재심사위원회 2018재결 제148호).

복합부위통증증후군(CRPS)은 무엇으로 인정되나?

공단 진단기준의 범주 수다. 지속 통증에 더해 감각 · 혈관운동 · 발한/부종 · 운동/이영양 4개 범주 중 3개 이상에서 증상, 2개 이상에서 객관적 징후가 있어야 하고, 법원 감정에서 징후가 감각 이상 1개 범주뿐이고 양손 온도차도 1도 미만이면 진단기준 미달로 봤다(대전고등법원 2019누12270 판결, 하급심 판결). 의무기록을 다시 보아 증상 3개 · 징후 2개 범주에 해당하면 진단이 성립한다고 본 결정도 있다(산업재해보상보험재심사위원회 2021재결 제1916호).

요양 연장(진료계획)은 언제 받아들여지나?

아직 낫지 않았다는 객관 소견이 있으면 연장했다. 자문의사회 6명이 종결이 맞다고 했어도 뒤 영상에서 흉골 골절 불유합이 확인되면 진료계획을 승인하게 했고(산업재해보상보험재심사위원회 2014재결 제1779호), 비골 골절이 덜 붙었으면 두 달을 더 인정했으며(산업재해보상보험재심사위원회 2018재결 제2387호), 하지마비 환자의 욕창이 계속 나빠지면 입원이 필요했다고 봤다(산업재해보상보험재심사위원회 2012재결 제2925호). 수술 예정을 적은 진료계획을 승인해 놓고 수술 뒤 소급해 불승인한 것은 신뢰를 해친다며 취소했다(산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제1091호). 반면 1년 요양에 골유합이 양호하면 증상 고정으로 봤고(산업재해보상보험재심사위원회 2013재결 제472호), 개인 질환인 만성 골수염이 낫지 않으면 좋아지기 어려운 상태라 연장을 인정하지 않았다(산업재해보상보험재심사위원회 2020재결 제884호).

치료를 끝내도 약 · 관리가 계속 필요하면?

증상이 고정되면 치료는 종결하고, 고정된 증상의 관리는 합병증 등 예방관리로 넘긴다. 간이식 뒤 14년 남짓 요양한 근로자는 평생 면역억제제가 필요해도 의미 있는 경과 변화가 없어 종결이 맞고 약물은 예방관리로 이어 가야 한다고 봤다(산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제2478호). 신경병증성 통증의 예방관리는 1년 단위로 한 번만 늘려 최장 2년이라 그 뒤 연장은 안 된다고 했다(산업재해보상보험재심사위원회 2015재결 제2109호). 골절의 파생 증상인 신경통은 따로 추가상병으로 인정하지 않았지만, 유착에 대한 신경 · 주사 치료로 호전이 기대되면 재요양은 인정했다(산업재해보상보험재심사위원회 2022재결 제312호).

내 서류에서 먼저 볼 것

1. 1요양 종결 당시의 진료기록 · 영상과 지금 영상 — 같은 부위인지, 종결 때보다 나빠졌는지 비교할 자료
2. 2주치의 재요양 소견서 — 수술 등 적극적 치료가 필요한 이유와 기대 효과
3. 3수술기록 · 시술 기록 — 새 상병이 요양 중 치료에서 생겼는지
4. 4근전도 · 체열검사 · 뼈스캔 등 객관 검사(신경 손상 · 복합부위통증증후군)
5. 5진료계획서와 공단 승인 · 불승인 통지 — 승인 기간, 불승인 날짜와 이유
6. 6종결 뒤 근무 · 사고 경위 기록 — 업무 외 사유(퇴직 · 사적 사고)인지가 다퉈진다

해결 순서

1. 1단계공단 불승인 통지에서 무엇이 빠졌다고 봤는지(인과관계 · 악화 · 치료효과 · 같은 재해인지)를 확인한다. 재요양은 공단에 신청하고(시행령 제48조), 치유 뒤 같은 상병이 재발 · 악화돼 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있어야 한다(산재보험법 제51조).
2. 2단계종결 당시와 지금의 영상 · 검사를 맞대 비교한 자료와, 치료하면 나아질 수 있다는 주치의 소견을 준비한다. 요양급여 없이 장해급여만 받은 상병도 재요양 대상이다.
3. 3단계공단 결정이 있음을 안 날부터 90일 안에, 결정을 한 근로복지공단 소속 기관을 거쳐 공단에 심사청구를 한다(산재보험법 제103조). 공단은 60일 안에 결정하고 한 차례 20일까지 연장할 수 있다(제105조). 보험급여 결정에는 행정심판을 낼 수 없고, 심사청구를 해도 원결정의 집행은 원칙적으로 멈추지 않는다.
4. 4단계심사 단계에서 청구인은 조사를 신청할 수 있다 — 관계인의 출석 · 의견 진술, 증거 문서 제출, 제3자의 감정, 공단이 지정하는 의사의 진단을 받게 하는 조치(산재보험법 제105조 ④). 처음 결정의 근거와 다른 지점(측정값 · 검사 · 기록)을 짚어 신청한다.
5. 5단계심사 결정에 불복하면 결정을 안 날부터 90일 안에 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 한다(제106조). 업무상질병판정위원회의 심의를 거친 결정은 심사를 건너뛰고 원결정을 안 날부터 90일 안에 바로 재심사청구를 할 수 있다. 재심사위원회의 재결은 공단을 기속한다(제109조).
6. 6단계그래도 다투려면 행정소송(취소소송)을 낸다 — 처분이 있음을 안 날부터 90일, 있은 날부터 1년 안이 원칙이고 불변기간이다(행정소송법 제20조). 결정서 · 재결서를 받은 날과 원결정을 안 날을 모두 적어 두고, 가장 이른 날을 기준으로 기한을 잡는다.
7. 7단계재요양이 인정되면 그 기간의 휴업급여는 재요양 당시 임금으로 잡은 평균임금의 70%이고(제56조), 장해보상연금은 재요양 중에도 멈추지 않는다(제60조 ①). 재요양 뒤 치유되면 바뀐 장해상태로 등급을 다시 정한다(제60조 ②).

자주 묻는 질문

Q. 산재 치료가 끝났는데 다시 아파요, 재요양을 받을 수 있나요?

재요양은 치유된 상병과의 인과관계, 나이 등 업무 외 사유가 아닌 악화, 다시 치료하면 나아질 기대가 모두 있어야 합니다(시행령 제48조). 영상으로 같은 부위의 불유합 · 재파열이 확인된 사건은 인정됐고(산업재해보상보험재심사위원회 2021재결 제2203호, 2020재결 제2018호), 검사상 종결 때보다 나아졌거나 다른 부위를 신청한 사건은 기각됐습니다(2015재결 제996호, 2018재결 제784호). 종결 당시와 지금의 영상을 맞대 보는 것이 출발점입니다.

Q. 치료 중에 다른 부위가 아픈 걸 알았어요, 추가상병 신청이 되나요?

추가상병은 같은 재해로 생긴 부상이 뒤에 발견되거나, 승인상병이 원인이 돼 새 질병이 생긴 경우에 인정됩니다. 요양 중 수술로 생긴 신경 손상 · 복합부위통증증후군, 승인상병 탓 골다공증 상태의 낙상 골절이 인정됐습니다(산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제1988호, 2021재결 제1916호, 2017재결 제2174호). 승인된 요양과 무관한 자택 낙상은 인정되지 않았습니다(부산지방법원 2020구단20730 판결).

Q. 공단이 진료계획을 승인하지 않아 치료가 끊겼어요.

진료계획 불승인도 보험급여에 관한 결정이라, 안 날부터 90일 안에 심사청구로 다툽니다(산재보험법 제103조). 뼈가 아직 붙지 않았다는 영상이나 욕창이 진행 중이라는 기록처럼 낫지 않았다는 객관 소견이 있으면 불승인이 취소된 결정이 있고(산업재해보상보험재심사위원회 2014재결 제1779호, 2012재결 제2925호), 충분히 치료해 증상이 고정됐으면 유지됐습니다(2013재결 제472호).

Q. 재요양을 받으면 장해등급은 어떻게 되나요?

재요양 중에도 장해보상연금은 멈추지 않고, 재요양 뒤 치유되면 바뀐 장해상태로 등급을 다시 정합니다(산재보험법 제60조). 연금을 받던 사람이 바뀐 등급의 연금을 청구하면 치유된 날이 속하는 달의 다음 달부터 주고, 일시금으로 청구하면 이미 받은 일수를 정산합니다(시행령 제58조). 재요양 기간의 휴업급여는 재요양 당시 임금 기준 평균임금의 70%입니다(제56조).

Q. 산재 요양 중에 집에서 다친 것도 산재인가요?

승인상병 때문에 다쳤는지가 갈랐습니다. 다리 골절 뒤 골다공증이 생긴 상태에서 목발로 걷다 미끄러진 발목 골절은 사적 행위가 아닌 업무상 사고로 봤습니다(산업재해보상보험재심사위원회 2017재결 제2174호). 반면 무릎 요양 중 밤에 술을 마신 상태로 자택 계단에서 넘어진 뇌출혈은 무릎 상태가 넘어짐의 원인으로 보기 어렵고 시행령이 정한 요양 중 사고도 아니라며 기각됐습니다(부산지방법원 2020구단20730 판결).

산재 분쟁 — 다른 유형

• 과로 뇌심혈관 질병 산재 분쟁
• 척추 질환 산재 분쟁
• 어깨 · 무릎 · 손목 근골격계 산재 분쟁
• 정신질환 · 자살 산재 분쟁
• 출퇴근 재해 분쟁
• 근로자성 · 사업장 밖 사고 산재 분쟁
• 산재 장해등급 다툼
• 소음성 난청 산재 분쟁
• 직업성 암 · 호흡기 질환 산재
• 휴업급여 · 평균임금 분쟁
• 산재 유족급여 분쟁