소송으로 뒤늦게 승인된 어깨 회전근개 질환 — 진단일 전 치료비도 요양비로 지급하라

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

산업재해보상보험재심사위원회 2019재결 제2188호2019. 10. 31

한 줄 결론원처분(요양비 부지급) 취소 — 진단일 전 통원 치료비 요양비 지급

실무 포인트진단서 발급일 전 치료라도 같은 부위를 치료한 기록이 이어지면 요양비 대상이 될 수 있었다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

책상을 나른 뒤 어깨 · 허리가 아파 치료받다 몇 달 뒤 회전근개 질환을 진단받은 근로자가 행정소송 끝에 요양을 소급 승인받았는데, 공단이 진단일부터만 요양을 인정해 그 전 치료비(요양비)를 주지 않았다.

150대 여성 근로자로, 2015년 3월 18일 저소득 가정에 책상을 옮겨 준 뒤 왼쪽 팔 · 어깨 · 허리가 아파 다음 날부터 진료를 받았다.
22015년 7월 30일 왼쪽 어깨 회전근개 건염 · 부분 파열 등을 진단받아 요양을 신청했으나 불승인됐고, 2018년 8월 행정소송에서 불승인 취소 판결을 받아 2018년 10월 소급 승인됐다.
3공단은 내부 업무지시에 따라 진단일(2015년 7월 30일)부터 요양기간을 인정했다.
4청구인은 2018년 11월 2015년 4월 7일부터 5월 2일까지 통원 14일의 진찰 · 물리치료비를 요양비로 청구했으나 부지급됐고, 심사청구도 기각됐다.

1요양급여에는 처치 · 수술 그 밖의 치료가 포함된다.
2위원회는 법원 판결이, 청구인이 사고 다음 날 병원에서 전날 힘든 일을 한 뒤 몹시 아프다며 같은 부위 통증을 호소했고 그때 진단하지 못했다는 사정만으로 연관이 끊기지 않는다고 본 점을 들었다.
3공단 업무지시도 업무상 질병의 재해일은 진단으로 확인된 날이 원칙이지만, 진단서 발급 전 승인 상병과 의학적 · 시간적으로 이어지는 검사 · 치료가 있으면 그 요양 개시일을 재해일로 보게 한다.
4청구 기간 진료기록에 승인 상병 부위 치료가 확인되므로 연관성이 인정된다며 부지급 처분을 취소했다.

원처분(요양비 부지급) 취소 — 진단일 전 통원 치료비 요양비 지급