방수공 어깨 와순 파열 승인 전 의원 진료비 — 다른 상병 치료라 요양비 부지급 유지

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

산업재해보상보험재심사위원회 2020재결 제1524호2020. 09. 01

한 줄 결론재심사 청구 기각 — 요양비(진료비) 부지급 유지

실무 포인트앞선 진료가 같은 병의 연속이라고 주장하려면, 재해일 자체를 그 앞으로 잡아 인정받았어야 한다는 것이 다수 의견이었다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 26만원

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쟁점

어깨 상부관절와순 파열을 업무상 질병으로 승인받은 뒤, 승인 진단일보다 앞서 동네 외과의원에서 건강보험으로 낸 진료비를 요양비로 달라고 했다.

1남성 방수공으로, 곤돌라가 뒤로 밀리지 않게 왼손으로 벽에 박힌 드릴을 붙잡고 버티다 어깨 통증이 심해졌다고 했다.
22018년 11월 MRI로 왼쪽 어깨 상부관절와순 파열을 진단받아 업무상 질병으로 승인받았고, 요양을 마친 뒤 14급 장해를 받았다.
3그 전인 2018년 7~9월 한 외과의원에서 건강보험으로 치료받으며 낸 본인부담 진료비 261,100원을 요양비로 청구했지만, 공단은 당시 치료가 목 디스크 · 목 염좌 · 팔꿈치 염좌 · 관절증 등 다른 병이었다며 부지급했다.
4근로자는 2018년 6월 초진 기록이 있고 그때 진단된 어깨 충돌증후군이 와순 변화를 포괄하는 병명이라며 관련이 있다고 주장했다.

1같은 부위에 증상이 이어졌다면 증상이 시작된 2018년 5월부터 어깨 병명 진료비는 줘야 한다는 소수의견이 있었다.
2다수 위원은 승인이 2018년 11월 MRI 진단일을 재해일로 잡아 이뤄졌고, 청구한 진료비는 모두 그 이전 것이며, 의원에서 쓴 병명은 승인상병과 관계없는 것이라고 봤다.
3두 병명이 이어진 하나의 병이라는 주장이라면 재해일을 그 앞 날짜로 인정받거나 청구했어야 한다며, 요양비 부지급이 맞다고 판단했다.

재심사 청구 기각 — 요양비(진료비) 부지급 유지