팔꿈치 골절 수술에 쓴 비급여 골이식재 — 급여 대체품이 있어 요양비 부지급 유지

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

산업재해보상보험재심사위원회 2022재결 제1846호2022. 12. 08

한 줄 결론재심사 청구 기각 — 비급여 재료비 요양비 부지급 유지

실무 포인트비급여 재료가 급여화 검토 대상이라는 사정만으로는 요양비로 인정되지 않았다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 180만원

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쟁점

업무상 사고로 척골 · 요골두 골절 수술을 받으며 쓴 비급여 골이식재 재료비 180만 원을 요양비로 청구했으나, 공단은 급여 대체 품목이 있다며 지급하지 않았다.

130대 남성으로, 2020년 7월 근무지 건물 복도 계단에서 걸려 넘어져 오른쪽 척골 골절 · 요골두 골절 등을 업무상 재해로 승인받고 다음 날 수술을 받았다.
2수술 때 쓴 젤 형태 골이식재(탈회골기질, DBM) 재료비 180만 원을 2021년 11월 요양비로 청구했으나, 공단 진료비심사자문위원회는 급여 대체 품목이 있고 진료상 꼭 필요한 경우가 아니라고 봤다. 심사청구도 기각됐다.
3집도의는 분쇄골절이 심해 불유합을 막으려면 뼈 형성 보조 치료가 필요했고, 채취 부위 합병증 때문에 자가골 대신 이 재료를 골랐다고 했다.
4근로자는 건강보험심사평가원이 이 재료를 급여화 추진 대상으로 회신했고, 덕분에 치료가 잘 돼 장해 12급 수준으로 마무리됐다고 주장했다.

1산재보험법 제40조와 시행규칙 제10조는 요양급여의 범위 · 비용을 건강보험 요양급여 기준에 따르게 하고, 근로자 보호에 맞지 않으면 고용노동부 장관이 따로 고시한 기준을 따른다.
2위원회는 영상에서 척골 근위부 골절이 심한 것은 맞지만 뼈 결손은 많지 않다는 의학 소견을 받아들였다.
3청구한 재료에 급여 대체 품목이 있고 같은 치료 목적의 급여 항목을 못 쓸 불가피한 사정도 아니어서, 요양비 부지급이 타당하다고 판단했다.

재심사 청구 기각 — 비급여 재료비 요양비 부지급 유지