투석 도관을 다시 넣은 뒤 투석 중 심정지 · 기흉, 다음 날 사망 — 위원회는 흉부 사진 없이 투석하고 기흉 발견이 늦었다며 위자료 5,000,000원

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2013. 4.)

한국소비자원 공개 사례를 손사인이 짧게 요약한 것입니다. 사건 경위 · 판단 전문은 소비자원 원문에서 보세요.

한 줄 결론조정결정 — 병원이 배우자에게 위자료 5,000,000원 지급

실무 포인트위원회는 사망이 전혀 다른 원인이라는 점을 병원이 입증하지 못했다고 보면서, 의료진 스스로 경과기록에 도관 관련 긴장성 기흉을 적어 둔 점을 함께 들었다.

보상 결과 · 배상책임 · 청구인 받음(지급) · 인정 500만원

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쟁점

유족은 목 정맥에 도관을 넣다 흉막을 건드려 기흉이 생겼고, 가슴 답답함을 호소했는데도 투석을 그대로 해 숨졌다고 했다. 병원은 부검이 없어 원인을 알 수 없고 상태에 맞게 처치했지만 피할 수 없는 합병증이었다고 했다.

1당뇨 · 만성 신부전 · 고혈압 · 심장 스텐트 병력이 있는 80대 환자가 2011년 8월 신부전 급성 악화로 입원했고, 2011년 9월 오른쪽 경정맥 도관으로 혈액투석을 시작했다.
2도관이 잠결에 빠져 2011년 9월 초음파 · 투시 유도 아래 다시 넣었고, 이어 투석을 받던 중 호흡 · 심정지가 와 심폐소생술을 받았다.
3중환자실로 옮긴 뒤 찍은 흉부 사진에서 기흉 · 혈흉이 발견됐고, 다음 날 소생 가능성이 없다는 판단에 따라 다른 병원으로 옮겨진 직후 숨졌다.

1경정맥 도관은 해부학적으로 폐와 떨어져 있고 투시 영상에 기흉이 없었으며, 부검이 없고 심폐소생술로도 기흉이 생길 수 있어 시술상 과실로 단정하기 어렵다고 봤다.
2그러나 도관을 유지하는 동안에도 기흉이 생길 수 있어 경과를 면밀히 봐야 하는데, 추가 흉부 촬영 없이 투석했고 호흡정지 때 기흉을 의심하지 못해 진단이 늦었다는 전문위원 견해를 받아들였다.
3오랜 기저질환 때문에 일찍 처치했어도 회복을 단정하기 어려워 위자료(망인 3,000,000원, 배우자 2,000,000원)로 한정했다. 자녀들은 고유 위자료를 포기하고 상속 채권을 배우자에게 넘겼다.

조정결정 — 병원이 배우자에게 위자료 5,000,000원 지급

소비자원 분쟁조정 결정 · 피해구제 합의는 당사자가 받아들여야 효력이 있고 법원 판결과 효력 · 기준이 다르다. 같은 진료라도 경과에 따라 결과가 달라진다.
부검이 없어 사망 원인이 확정되지 않았어도, 시술 뒤 관찰 · 진단이 늦은 점이 있으면 위원회는 책임을 인정했다 — 다만 기저질환이 무거워 위자료로만 한정됐다.