암보험 피해 225건(2012~2015. 9.) — 암입원비 43.1% · 암진단비 37.3%, '암의 직접적인 치료 목적'이 불명확해 요양병원 입원 · 후두암 재수술 · 난소암 상피내암 처리 분쟁

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2015. 12. 1.)2015. 12. 01

한 줄 결론통계 · 약관 개선 건의 — 사례 4건의 처리 결과는 보도자료에 없다. 소비자원은 '암의 직접적인 치료 목적' 범위 명확화와 암보험 표준약관 신설을 금융당국에 건의하기로 했다.

실무 포인트소비자 요구 수용률(합의율)은 생명보험 30.0% · 손해보험 35.7% · 공제 44.4%, 전체 31.8%였다. 보도자료 예시는 같은 요양병원 30일 입원에 한 보험사는 15일만, 다른 보험사는 0일을 인정한 경우였다.

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

암보험 약관 지급기준표의 '암의 직접적인 치료 목적' 범위가 불명확해 생기는 암입원비 · 암수술비 분쟁은 어떤 모습이고, 무엇을 고쳐야 하나 — 2012. 1.~2015. 9. 한국소비자원 피해구제 분석과 사례 4건.

1암보험 피해구제는 2012년 52건 · 2013년 55건 · 2014년 59건 · 2015년 9월까지 59건, 모두 225건이었다(같은 기간 1372 상담 2,005건). 보험금 지급 관련 208건(92.5%), 고지의무 8건(3.5%), 기타 4.0%였다.
2암 종류는 유방암 68건(30.2%) · 대장암 32건(14.2%) · 갑상선암 30건(13.3%) · 위암 20건(8.9%) · 폐암 11건 · 간암 8건 · 난소암 7건 순이었다.
3사례 1: 2000년 6월 가입자가 2010년 갑상선암, 2014년 12월 신장암으로 보험금을 받은 뒤 건강이 악화돼 2015. 4. 1.~6. 4. 요양병원에 입원했으나, 보험사는 암의 직접적인 치료가 아니라며 입원비 · 간병비를 거절했다. 사례 2: 1998년 2월 가입자가 2014년 8월 후두암 1차 수술 뒤 2~3차례 재수술을 받았는데, 보험사는 추가 수술이 직접적인 치료가 아니라며 일부만 주겠다고 했다.
4사례 3: 2014년 1월 가입자가 2015년 2월 난소암 진단 · 수술 후 암진단비 4천만원을 청구했으나, 보험사는 병원 진단과 달리 상피내암이고 가입 후 기간이 얼마 안 됐다며 10%만 주겠다고 했다. 사례 4: 2013년 8월 가입자가 2014년 11월 췌장염 치료로 실손을 받고 12월 췌장암 진단으로 청구하자 고지의무 위반이라며 거절 · 해지됐는데, 가입 때 고지의무 설명이 없었고 청약서에 체크한 적도 없었다고 했다.

1약관 지급기준표는 '암의 직접적인 치료를 목적으로 입원(수술)한 경우'에 지급한다고만 하고 무엇이 직접적인 치료인지 정하지 않는다. 보험사는 좁게 해석해 일부만 지급하려 하고 소비자는 암 때문에 입원 · 수술한 모든 경우를 요구해 분쟁이 줄지 않는다고 소비자원은 봤다.
2같은 보장의 암보험인데 보험사별로 해석이 달라 받는 보험금이 다르다. 약관은 신의성실 원칙에 따라 공정하게, 고객에 따라 다르지 않게 해석해야 하고 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다(약관규제법 제5조).
3소비자원 주의사항: 암진단비는 보통 계약일부터 90일까지 면책, 1~2년 안 진단은 50% 삭감, 유방암 등 일부 암은 91~180일 안 진단 시 10~20%만 지급하는 기간이 따로 있을 수 있다. 병력은 말로만 알리지 말고 청약서에 직접 적어야 하며, 고지의무 위반과 발생 질환 사이에 인과관계가 없으면 지급될 수 있다.

통계 · 약관 개선 건의 — 사례 4건의 처리 결과는 보도자료에 없다. 소비자원은 '암의 직접적인 치료 목적' 범위 명확화와 암보험 표준약관 신설을 금융당국에 건의하기로 했다.

2015년 자료라 당시 약관 기준이다. 요양병원 입원이 암 직접치료인지는 금감원 결정례도 사안별로 갈렸다(항암치료에 필수불가결한 입원은 인정, 단순 회복 · 면역치료는 불인정) — 관련 사례 참고.
보도자료의 사례는 피해구제 신청 요약이라 결론이 아니다. 같은 입원 · 수술이라도 치료 내용과 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.
갱신형 암보험은 갱신 때 보험료가 오를 수 있고, 보장내용 · 보장기간 · 고액암 · 일반암 · 소액암 구분이 상품마다 다르다고 소비자원은 안내했다.