세침검사 갑상선유두암 의심으로 절제했으나 조직검사에 암세포 없음 — 수술기록 · 집도의 · 전문위원 소견과 산정특례로 암 진단 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2025. 2.)2025. 02. 12

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 신청인에게 보험금 11,250,000원을 지급한다.

실무 포인트수술 뒤 조직검사에서 암세포가 불분명하다는 사정만으로 암 진단이 부정되지는 않았다. 수술기록 · 퇴원요약지 진단명, 집도의 소견, 산정특례 등록, 다른 보험사의 처리가 함께 판단 근거가 됐다.

보상 결과 · 암진단비 · 청구인 받음(지급) · 인정 1,125만원

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쟁점

미세침흡인검사에서 갑상선유두암 의심 진단을 받고 갑상선을 절제했는데 수술 뒤 조직검사에서 암세포가 발견되지 않은 경우, 암보험금 지급사유가 되는가.

1신청인은 2022. 4. 27. 보험에 가입했다.
22022. 11. 22. 미세침흡인검사에서 갑상선유두암 의심 진단을 받고, 2023. 1. 19. 좌측 갑상선 절제술과 중심구획경부림프절 박리술을 받았지만 수술 뒤 조직검사에서 암세포가 발견되지 않았다.
3암보험금을 청구하자 보험사는 조직검사상 암세포가 없다는 이유로 거절했다. 보험사는 대한갑상선학회 진료 권고안상 '악성 의심'은 악성을 확진하기엔 병리 소견이 부족한 경우라고 주장했다.
4신청인은 미세 유두암은 수술 전 미세침흡인검사에서 제거될 수 있다는 소견과 국민건강보험공단의 암 산정특례 대상자 인정을 근거로 지급을 요청했다.

1수술기록지의 수술 전후 진단명이 모두 갑상선암이고, 퇴원요약지에서도 좌측 갑상선 전절제술 등의 치료와 주진단명 갑상선암 확진 사실이 확인됐다.
2집도의는 미세 갑상선 유두암은 수술 전 세포검사 때 제거될 수 있고 다른 병원의 세포검사 결과로 유두암 진단 · 치료했다는 소견이었다. 위원회 전문위원도 종양세포가 바늘로 모두 흡인돼 갑상선에 남지 않는 경우가 간혹 있고, 두 기관에서 모두 'suspicious for papillary thyroid carcinoma'로 진단돼 최종 유두암으로 진단할 수 있다는 취지였다.
3그래서 수술 뒤 조직검사상 암세포가 불분명한 사정만으로 암 진단을 받지 않았다고 보기 어렵다고 판단했다.
4신청인이 국민건강보험법상 산정특례 대상자가 된 점, 다른 보험사들도 이 진단 · 수술을 암 치료로 판단한 점도 함께 확인했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 신청인에게 보험금 11,250,000원을 지급한다.

세침검사 '의심' 뒤 수술 조직검사에서 암이 안 나온 사안은 결론이 갈려 왔다 — 조직검사가 양성이면 암이 아니라고 본 금감원 결정례(2010년)도 있다. 이 결정은 수술 전후 진단명과 의사 · 전문위원 소견이 일치한 점을 중시했다.
청구할 때 수술기록지 · 퇴원요약지 진단명, 집도의 소견서, 산정특례 등록 여부가 판단 자료로 쓰였다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다. 약관의 암 진단확정 문언과 의무기록이 다르면 결론이 갈린다.