고혈압 · 당뇨로 보건소 정기 추적 중 간편심사보험 가입, "3개월 내 재검사 필요 소견" 미고지라며 입원보험금 지급 뒤 해지 — 정기검사는 추가검사 · 재검사가 아니어서 해지 무효

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 2020 분쟁조정례 100선(2020) 사례 782020. 06. 25

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사가 2019. 10. 14. 고지의무 위반을 이유로 한 계약 해지는 무효임을 확인한다.

실무 포인트간편심사(유병자)보험의 "추가검사(재검사) 필요 소견"은 정기 추적검사와 구별된다고 본 결정. 진료기록의 문구 하나보다 주치의 소견과 실제로 추가 검사를 했는지가 판단 근거가 됐다.

보상 결과 · 기타 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

고혈압 · 당뇨병으로 보건소에서 정기 검사와 약물치료를 받던 사람이 간편심사형 건강보험에 가입하며 "최근 3개월 이내 추가검사(재검사) 필요 소견" 질문에 "아니오"라고 답했는데, 가입 약 1개월 전의 정기 혈액검사가 그 소견에 해당한다며 계약을 해지할 수 있는가.

1신청인은 2018. 7. 3. 자신을 피보험자로 간편심사형 건강보험(보험료 73,100원, 20년 만기, 가입금액 1,000만원)에 가입하며, 청약서의 "최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 ① 입원 필요 소견 ② 수술 필요 소견 ③ 추가검사(재검사) 필요 소견을 받은 사실이 있습니까"(필요 소견은 의사가 진단서 · 소견서 · 진료기록부 등에 기재한 경우) 질문에 "아니오"라고 답했다.
2신청인은 2016.경부터 보건소에서 고혈압 · 당뇨병 · 고지혈증으로 정기 검사와 약물치료를 받아 왔다. 2018. 6. 11. 진료기록부에는 "최근에 부인이 입원하면서 식이관리가 잘 안됨. 오늘 lab 결과 및 한달후 당보고 약조절"이라고 적혀 있었으나, 다음 내원일인 2018. 7. 26.에 당뇨검사를 추가로 하지는 않았다.
3신청인은 2019. 8.경 호흡기질환으로 입원 치료를 받고 보험금을 받았는데, 보험사는 가입 약 3개월 전 당뇨로 재검사 필요 소견을 받았다며 2019. 10. 14. 계약을 해지했다.
4주치의는 2020. 2. 6. 소견서에서 2018. 6. 11. 검사는 1년에 1회 하는 정기 추적검사였고, 공복혈당이 159로 다소 높았지만 당화혈색소는 6.8%로 1년 전(7.1%)보다 호전됐으며 다음 내원 때도 같은 약을 유지했다며 "추가검사 필요 소견"에 해당하지 않는다고 했다.

1보험자가 청약서 등 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정되므로(상법 제651조의2), "최근 3개월 이내 추가검사(재검사) 필요 소견" 질문은 고지의무 대상인 중요한 사항으로 추정된다고 했다.
2그러나 이 계약은 고혈압 · 당뇨병 등 만성질환이 있어도 알릴 사항에 해당하지 않으면 가입할 수 있는 이른바 유병자보험이고, 만성질환자 다수가 정기검사로 진행 정도를 확인하는 점을 고려하면 정기검사를 "추가검사" · "재검사"로 엄격하게 해석하는 것은 보험의 취지에도 맞지 않고 계약자에게 지나치게 불리하다고 봤다.
3"추가검사"는 어느 검사 결과에 따라 더 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받는 경우, "재검사"는 같은 종류의 검사를 다시 받는 경우로 이해할 수 있는데, 2018. 6. 11. 검사는 2016년부터 이어진 정기검사의 일환이라고 봤다.
4진료기록의 "한달후 당보고 약조절" 문구가 있지만 주치의 의견과 다음 내원 때 혈당 추가검사를 하지 않은 점을 종합하면, 특별한 이상이 없어 추가검사를 하지 않은 것으로 추정되므로 재검사 소견을 받았다고 인정하기 부족하고 고의 · 중과실도 단정하기 어렵다고 판단했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사가 2019. 10. 14. 고지의무 위반을 이유로 한 계약 해지는 무효임을 확인한다.

간편심사보험의 "추가검사 필요 소견" 문항을 둘러싼 분쟁은 금감원 분쟁조정에서도 이어진다(관련 사례). 정기 추적검사인지, 의사가 이상 소견으로 다른 검사를 지시했는지가 갈림길이었다.
같은 문항이라도 진료기록에 재검사 지시가 분명하거나 실제로 재검사를 받았다면 결론이 달라질 수 있다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다.