간편보험(유병자보험) 분쟁사례 12건 — 2년 감액기간 · 급성심근경색만 보장 · 검진 재검사 소견 · 착각한 입원 기간 · 내시경 용종제거 미고지

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 보도자료(2024. 6. 13.)2024. 06. 13

한 줄 결론사례별로 갈림 — 보험료 · 보장 범위 4건은 서명 · 약관대로(가입자 주장 불인정), 고지 6건은 고지의무 위반, 지급심사 2건은 주치의 소견을 받은 장해는 지급 · 소견이 거절된 암은 의료자문에 따라 부지급.

실무 포인트간편보험은 같은 이름의 담보라도 감액기간 · 납입면제 · 보장 질환이 일반보험보다 좁을 수 있고, 묻는 항목이 적을 뿐 그 항목(3개월 내 필요소견, 2년 내 입원 · 수술, 5년 내 암 등의 진단 · 입원 · 수술)은 정확히 답해야 한다는 것이 금감원 안내다. 당일입원 · 내시경 용종제거도 고지 대상으로 봤다.

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쟁점

간편보험(유병자보험) 가입자가 보험료 · 보장 범위 · 고지 항목 · 지급심사를 두고 제기한 분쟁에서 금감원은 어떻게 봤나 — 보도자료가 소개한 사례 12건.

사실관계

1간편보험 가입 건수는 2021년 361만건, 2022년 411만건, 2023년 604만건(전년 대비 47.1%↑)으로 늘었다. 금감원은 "간편 가입"만 강조되면서 고지의무를 소홀히 해 보험금이 거절되는 피해가 생긴다며 분쟁사례를 정리했다. 보도자료 예시(남자 50세, 20년만기 전기납, 가입금액 5,000만원 암진단특약)에서 보험료는 일반보험 66,800원, 간편보험 96,550원이었다.
2보험료 · 보장 범위 사례: 설계사 권유로 간편보험에 든 가입자가 보험료가 높다는 것을 뒤늦게 알고 차액 환급을 요구했다. 가입 1년 7개월 만에 암 진단을 받았는데 50% 감액 지급된 가입자, 뇌혈관질환 진단 뒤 3개 보험 중 최근 가입한 간편보험만 납입면제를 받지 못한 가입자, 허혈성심질환 진단을 받았으나 급성심근경색증이 아니라는 이유로 거절된 가입자가 있었다.
3고지 사례: 가입 전 3개월 안의 건강검진에서 갑상선 양성결절로 미세침흡인검사가 필요하다는 소견을 받고도 "아니오"로 답한 가입자가 갑상선암 확정진단 뒤 청구하자 보험사는 계약을 해지했다. 1년 11개월 전 입원을 2년이 지난 것으로 착각한 가입자, 대장용종 제거가 수술인 줄 몰랐던 가입자, 가입 5개월 전 경추 MRI 검사를 위한 당일입원을 입원이 아니라고 생각한 가입자가 각각 알리지 않았다.
4암 진단 후 6년여가 지났다며 5년 안의 항암 입원을 알리지 않은 가입자, 폐암 진단을 받고 치료를 시작하기 전 다른 의사 소견을 알아보던 중 가입하며 "5년 이내 암진단"에 "아니오"로 답한 가입자도 있었다.
5지급심사 사례: 손가락을 다쳐 장해 보험금을 청구한 가입자는 주치의가 보험사의 소견 요청을 거부하자 면담을 예약해 보험사 담당자와 함께 주치의를 만났다. 암 진단 후 청구한 다른 가입자는 주치의가 보험사 현장조사자의 소견 요청을 거절했다.

위원회의 판단

1보험료: 상품설명서의 "일반심사보험보다 보험료가 비쌉니다" 문구에 설명을 듣고 이해했다는 자필 기재가 있고, 모니터링콜에서 비교 설명을 받았느냐는 질문에 "네"라고 답한 것이 확인돼 차액을 돌려받지 못했다. 비교설명을 받고 확인서명한 경우 계약 취소가 어렵다고 했다.
2보장 범위: 같은 회사 일반보험은 가입 1년 미만 암진단비를 50% 감액하지만 해당 간편보험은 2년 미만을 50% 감액하고, 납입면제는 뇌혈관질환 중 뇌출혈 진단만, 심장 담보는 허혈성심질환 중 급성심근경색증 진단만 보장하는 약관이었다.
3고지: 검진 결과지의 추가검사(재검사) 필요소견은 고지 대상이다(치료 없이 하는 정기검사 · 추적관찰은 제외). 착각으로 잘못 답한 것도 위반이고, 검진 중 대장내시경 용종제거는 "수술", 입 · 퇴원확인서상 당일입원은 "입원"에 해당한다(당일입원은 입원실 체류 6시간 이상이면서 치료의 실질이 입원치료인 경우 — 대법원 2004도6557 등). 청약서가 5년 안에 암으로 인한 진단 · 입원 · 수술 중 하나라도 묻고 치료 여부는 묻지 않으므로, 6년 전 진단이라도 5년 안의 입원, 치료 전 진단도 고지 대상이다.
4지급심사: 주치의 소견을 받은 장해 사례는 그 소견에 따라 장해 정도가 인정돼 지급됐다. 주치의가 소견을 거부하면 보험사는 의료자문 표준내부통제기준 제10조(담당의사 소견 거부 · 청구내용 불일치 · 의학적 재검토 필요 · 의학적 근거 미비 · 전문 의학정보 필요 · 청구권자 요청)에 따라 의료자문을 할 수 있고, 암 사례는 "약관상 암으로 볼 수 없다"는 자문 결과로 부지급됐다.

결론

사례별로 갈림 — 보험료 · 보장 범위 4건은 서명 · 약관대로(가입자 주장 불인정), 고지 6건은 고지의무 위반, 지급심사 2건은 주치의 소견을 받은 장해는 지급 · 소견이 거절된 암은 의료자문에 따라 부지급.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

간편보험 고지 질문은 상품마다 다르다 — 보도자료 예시는 "3개월 내 입원 · 수술 · 추가검사 필요소견, 2년 내 입원 · 수술, 5년 내 암 · 간경화증 · 투석 중인 만성신장질환 · 파킨슨병 · 루게릭병의 진단 · 입원 · 수술"이다. 마지막 입원 · 수술일부터 날짜를 직접 세어 볼 것.
같은 "뇌 · 심장" 담보라도 보장 범위는 뇌혈관 > 뇌졸중 > 뇌출혈, 허혈성심질환 > 급성심근경색증 순으로 좁아진다. 청구 전에 증권의 담보명과 약관 정의부터 확인한다.
고지 위반이라도 해지 · 부지급에는 상법 제651조의 기간(안 날부터 1개월 · 계약일부터 3년), 표준약관 제14조의 제한(보장개시 후 2년 무사고, 설계사 고지방해 등), 인과관계(상법 제655조 단서)가 따른다. 보도자료는 사례의 결론만 실어 이 요건까지 따지지 않았다.
보도자료가 소개한 사례의 요지이지 결정문이 아니다 — 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 간편심사보험의 "추가검사" · "입원"을 좁게 본 분쟁조정 결정(제2026-8호 · 제2026-9호)도 함께 본다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)
상법 제655조(계약해지와 보험금청구권)
생명보험 표준약관 제13조(계약 전 알릴 의무) · 제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과) · 제15조(사기에 의한 계약)
의료자문 표준내부통제기준(생 · 손보협회 공동, 2021. 9. 시행) 제10조(의료자문 실시 대상)
대법원 2004도6557(당일입원의 의미 — 보도자료 각주)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 보도자료(2024. 6. 13.)