판례 · 결정례대법원 판례고지의무

보험사 소속 의사의 인식과 고지의무 위반 해지

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2001. 1. 5. 선고 2000다403532001. 01. 05

한 줄 결론상고기각 — 유족(원고) 패소 확정. 보험회사의 고지의무 위반 해지가 유효하다.

실무 포인트'보험사 쪽 의사가 알고 있었다'는 주장은 그 검진이 보험자를 위한 것이었는지에 달린다.

보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 사망보험금 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

보험자에게 소속된 의사가 검진에서 질병을 알았다면 보험자도 안 것인지, 위반 사실이 사고와 무관하면 해지할 수 있는지.

사실관계

1생명보험회사(피고)는 1995. 1. 5.부터 산하에 종합건강진단센터를 두고 월 400,000원 이상 보험료를 내는 고액 계약자와 협력자 중 선발된 사람에게 무료로 건강진단을 해 주었다. 진단을 받을지는 고객 판단에 맡겨졌고, 받지 않아도 계약상 불이익은 없었다.
2피보험자(망인)는 1995. 10. 19. 이 센터에서 보험회사 소속 의사(사의)에게 종합건강진단을 받아 고혈압 진단이 나왔고, 그 결과는 센터 전산시스템에 입력됐다. 진단 결과는 피진단자 건강관리용으로만 쓰이고 의료법상 동의 없이 외부 유출이 금지돼 보험 관련 부서에 통보되지 않았고 접근할 수도 없었다.
3망인은 이후 사고를 당해 사망했다. 원심은 사고 장소의 상태 · 충격 정도 · 사망까지의 시간 · 지병 등에 비추어 사망의 직접 원인이 지병인 고혈압에 의한 지주막하출혈이라고 보았다. 보험회사는 망인이 고혈압을 고지하지 않았다며 계약을 해지했고, 유족(원고)은 보험회사가 이미 알고 있었으므로 해지할 수 없다고 다퉜다.

법원의 판단

1상법 제651조 단서 — 보험자가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 때에는 고지의무 위반을 들어 해지할 수 없다. 여기서 보험자의 악의 · 중과실에는 보험의(保險醫)를 비롯해 널리 보험자를 위해 고지를 수령할 지위에 있는 자의 악의 · 중과실도 포함된다.
2그러나 보험자 소속 의사가 검진했더라도, 그 검진이 위험측정 자료를 보험자에게 제공하는 보험자의 보조자 자격으로 행해진 것이 아니라면, 소속 의사라는 이유만으로 그 의사가 검진에서 알게 된 질병을 보험자도 알았다고 보거나 알지 못한 것이 중과실이라고 할 수 없다. 이렇게 해석하는 것이 환자 비밀 누설 · 기록 공개를 금지하는 의료법 취지에도 맞다.
3이 사건 건강진단은 고객관리 차원의 무료 봉사였고 결과는 보험 부서에 통보되지도, 접근 가능하지도 않았다. 따라서 고혈압 사실을 보험회사가 알았거나 중과실로 알지 못했다고 보기 어렵다.
4보험사고가 불고지 · 불실고지 사실에 의한 것이 아님이 증명되면 해지할 수 없다는 법리(93다52082)는 맞다. 그러나 이 사건은 지병인 고혈압으로 지주막하출혈이 생겨 사망한 것이므로 인과관계가 있어 해지가 가능하다.

결론

상고기각 — 유족(원고) 패소 확정. 보험회사의 고지의무 위반 해지가 유효하다.

실무에서 보는 것

"보험사 쪽 의사가 이미 알고 있었다"는 주장은 그 검진이 보험자를 위한 위험측정(계약 심사) 목적이었는지에 달린다. 고객 서비스 · 건강관리 목적 검진은 보험자의 인식으로 이어지지 않는다.
고지의무 위반이 있어도 사고와 위반 사실 사이에 인과관계가 없음을 청구자가 증명하면 해지가 막힌다(상법 제655조 단서). 이 사건은 사망 원인이 미고지 질병(고혈압)이었기 때문에 그 길이 막혔다.
2001년 판결이다. 계약 심사 과정에서 보험자가 건강검진 결과를 실제로 받아 봤다면 결론이 갈릴 수 있다. 사실관계가 다르면 결론이 다르다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
대법원 1993. 4. 13. 선고 92다52085, 52092 판결 · 1994. 2. 25. 선고 93다52082 판결 · 1997. 9. 5. 선고 95다25268 판결

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

이 주제를 한 번에 정리한 글보험 고지의무(계약 전 알릴 의무) 위반무엇을 알려야 했나, 해지 · 보험금 거절의 요건과 한계, 인과관계, 해지 기간, 설계사에게 말한 경우, 간편심사보험, 해지 통지 대응

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.