판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

간암 미고지 해지 뒤 사망, 사망보험금은 없음

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2019-2호2019. 04. 04

한 줄 결론기각 — 해지 후 사망은 해지 전 발생한 보험사고가 아니므로 질병사망보험금 지급책임이 없다.

실무 포인트고지의무 위반 해지의 효과는 해지 전 발생한 보험사고까지만 살린다. 진단 담보와 사망 담보의 보험사고가 다르다는 점을 설명할 때 쓴다.

보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 1,000만원

비슷한 사건의 결과: 사망보험금 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

고지의무 위반으로 계약이 해지된 후 피보험자가 그 간암으로 사망했을 때, 진단 시점에 사망이 예견됐으니 해지 전 보험사고로 볼 수 있나.

사실관계

1신청인은 2015. 5. 21. 배우자를 피보험자로, 자신을 수익자로 하는 보험(질병사망보장 특약 10,000,000원 포함)을 체결했다. 피보험자는 관절염 · 만성위염으로 2010. 5. 12.~2015. 3. 24. 12회 통원 · 360일 투약, 척추후궁절제후 증후군으로 2010. 6. 21.~2014. 8. 22. 40회 통원 · 1,000일 투약을 했으나 청약서의 5년 이내 7일 이상 치료 · 30일 이상 투약 질문에 "아니오"라고 답했다.
2피보험자는 2017. 4. 간암 진단을 받아 암진단보험금 등을 청구했다. 보험회사는 2017. 6. 20. 계약전 알릴의무 위반으로 계약을 해지하되, 위반 사실이 암 진단에 영향을 미치지 않았음을 인정해 해지 전 발생한 보험금은 지급했다. 피보험자는 해지 후인 2017. 7. 21. 간암으로 사망했다.
3신청인은 질병사망보험금 10,000,000원을 청구하며, 질병보험의 보험사고는 질병의 발생이고 사망은 결과일 뿐이므로 해지 전에 이미 보험사고가 발생했다고 주장했다. 해지 후 사망까지의 입원보험금은 보험회사가 지급 예정이어서 다툼이 없었다.

위원회의 판단

1해지 자체의 적법성 — 계약 직전까지 치료 · 투약이 계속됐고 서면 질문사항은 중요한 사항으로 추정되며(상법 제651조의2), 인수기준상 관절염은 치료 종결 3개월 후 심사 · 부담보 대상이므로 사실대로 알렸다면 같은 조건으로 계약하지 않았을 것이다. 해지는 적법하다.
2보험사고가 무엇인지는 약관과 증권의 내용을 종합해 정하고(2013다27978), 어떤 위험을 인수할지는 당사자의 약정에 따른다. 상해 · 질병의 발생과 치료 · 장해 · 사망 사이에는 시간 간격이 있으므로, 어느 시점을 보험사고로 할지는 약관마다 다르게 정할 수 있다.
3이 특약은 "보험기간 중에 질병의 직접결과로써 사망한 경우"를 지급사유로 정했다. 요건은 (1) 보험기간 중 사망, (2) 질병의 직접 결과일 것이고, 둘 다 충족돼야 보험사고가 발생한다. 피보험자는 해지로 보험기간이 끝난 뒤 사망했으므로 해지 전 보험사고가 발생한 것이 아니다. 질병의 발생 · 진단 시기는 제한이 없으므로 보험기간 전에 생긴 질병으로 보험기간 중 사망하면 지급되지만, 그 반대는 아니다.
4간암 진단만으로 사망이 필연적으로 예상됐다고 볼 수 없고, 사망 여부 · 시기가 불확정이었으므로 우연성도 있다. 약관 요건이 모두 충족돼야 보험사고이지 시간 경과로 필연적으로 예견된다고 앞당겨지지 않는다(2010다66835 — 계약 전 근이양증 진단이 있어도 사망 · 1급 장해가 계약 전 발생하지 않았으면 상법 제644조로 무효가 아니라고 한 판결).

결론

기각 — 해지 후 사망은 해지 전 발생한 보험사고가 아니므로 질병사망보험금 지급책임이 없다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

고지의무 위반 해지의 효과는 해지 전에 실제로 발생한 보험사고까지만 살린다. 진단 담보(암 진단)와 사망 담보(사망)의 보험사고는 다르다.
"보험기간 중 사망"이 요건인 사망 특약에서는 원인 질병이 보험기간 중 생겼어도 사망이 해지 · 만기 뒤면 지급되지 않는다. 반대로 원인 질병이 보험기간 전이어도 사망이 보험기간 중이면 지급된다.
해지 후 사망까지의 입원보험금은 다툼 없이 지급 예정이었다. 담보별로 보험사고 시점이 다르므로 약관 문언에 따라 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제651조의2 · 제655조(계약해지와 보험금청구권) · 제727조 · 제737조 · 제738조 · 제644조
보통약관 제17조(계약전 알릴 의무) · 제19조(알릴 의무 위반의 효과) 제4항 · 제6항, 질병사망보장 특별약관 제1조
대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다27978 판결 · 2013. 10. 11. 선고 2012다25890 판결 · 2008. 10. 9. 선고 2008다42683 판결 · 2010. 12. 9. 선고 2010다66835 판결
금융분쟁조정위원회 제2013-29호(2013. 10. 29.) · 제2018-9호(2018. 6. 12.)

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2019-2호

이 주제를 한 번에 정리한 글태아보험 · 어린이보험 청구출생 전 · 분만 중 사고, 태아 고지의무, 선천이상 · 선천성 뇌질환, 15세 미만 사망 무효, 학교 사고

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.