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뇌혈관질환 · 뇌졸중 · 뇌출혈 담보 범위

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뇌출혈 진단비 · 뇌졸중 진단비 · 뇌혈관질환 진단비 · 뇌경색 · I63 · 뇌혈관질환 진단비 범위 · I60-I69

세 담보는 이름이 아니라 별표의 코드 범위로 갈린다. 뇌출혈은 I60~I62, 뇌졸중은 여기에 뇌경색 등을 더하고, 뇌혈관질환은 I60~I69 전체를 넓게 잡는 구조가 일반적이다.

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공개 약관 한 건에서 확인한 구조로 뇌출혈 담보는 I60(거미막하출혈) · I61(뇌내출혈) · I62(기타 비외상성 두개내출혈), 뇌졸중 담보는 여기에 I63(뇌경색증) · I65 · I66(뇌전동맥 · 대뇌동맥 폐쇄 및 협착)을 더하고, 뇌혈관질환 담보는 I60~I69 전체를 포함한다. I64(출혈 · 경색 미명시 뇌졸중)를 뇌졸중 담보에 넣는지는 상품마다 다르다고 알려져 있어 별표로 확인한다.

넓은 담보와 좁은 담보의 실질 차이는 뇌경색(I63)과 후유증(I69), 협착(I65 · I66)의 포함 여부다. 금감원 분쟁조정은 뇌졸중 분류표에 I65가 들어 있던 약관에서 부진단으로 기재된 경동맥 협착에 진단비를 인정한 예가 있고, 반대로 신경학적 결손 없이 영상 소견만 있는 사안에서 I63 진단확정을 인정하지 않은 예가 있다.

진단확정 요건은 병력 · 신경학적 검진과 뇌 CT · MRI · 뇌혈관조영술 등 검사 소견이다. 진단서 코드와 영상 판독지 문구를 함께 봐야 하는 이유다. 어느 담보에 가입돼 있는지는 증권의 담보 이름이 아니라 약관 별표의 코드 목록으로 확인한다.

약관 · 법령에서

질병 · 상해보험 표준약관(손해보험) 제3조(보험금의 지급사유) — 2025-06-30 개정

3. 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 입원, 통원, 요양, 수술 또는 수발(간병)이 필요한 상태가 되었을 때: 입원보험금, 간병보험금 등

장해분류표 13. 신경계 · 정신행동 장해 판정기준 — 2025-06-30 개정 (표준약관 2026-08 <부표 9>)

라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.

마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

개별 상품 약관의 뇌졸중 · 뇌출혈 진단확정 문구 구조 (docs/knowledge/standard-terms.md 2-2 · 5 — 공개 약관 한 건에서 확인)

의사(치과의사 제외)가 진단확정. 근거는 병력 및 신경학적 검진 + 뇌 CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액검사 등. 사망 시 문서화된 기록.

확인한 약관의 코드 범위 — 뇌출혈 I60 · I61 · I62 / 뇌졸중 I60 · I61 · I62 · I63 · I65 · I66(이 약관은 I64 미포함) / 뇌혈관질환 I60~I69.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1영상 소견만 있고 증상이 없는 경우. 제2011-53호는 두통으로 찍은 MRI 의 소혈관 허혈병변이 과거와 변화가 없고 신경학적 결손이 없는 사안에서, 약관의 진단은 병력 · 신경학적 검진 · MRI 를 종합해야 한다며 I63 진단확정을 인정하지 않았다. 자문의는 I67.9 가 가깝다고 봤다.
  • 2부진단 · 경증이라도 분류표 안이면 되는가. 제2015-12호는 주 진단이 파킨슨병이고 경동맥 협착(I65.2)이 부진단으로 기재된 사안에서, 약관은 진단확정만 요구할 뿐 주 진단명일 것이나 경중 · 치료 여부를 요구하지 않는다며 뇌졸중 진단비를 인정했다. 단 그 약관은 I65 가 뇌졸중 분류표에 있었다.
  • 3담보 이름과 코드 범위의 불일치. 뇌출혈 담보만 있으면 뇌경색(I63)은 밖이고, 뇌졸중 담보에 I64 · I65 · I66 이 들어가는지는 상품마다 다르다. 증권의 담보 이름이 아니라 별표 코드 목록이 기준이다.
  • 4뇌출혈이 상해인가 질병인가. 대법원 2000다25965 는 작업 중 뇌교출혈이 고혈압 원인이면 외래 사고가 아니라고 봤고, 제2005-26호 · 제2005-25호는 외상 없는 자발성 출혈 · 과로 원인 출혈을 상해 · 재해로 보지 않았다. 진단비 담보와 상해 담보는 다른 요건이다.
  • 5후유장해 평가 시점. 장해분류표는 뇌졸중을 발병 후 12개월 치료 뒤 평가하고 일정 경우 6개월 유보하며, 장해진단 전문의를 재활의학과 · 신경외과 · 신경과로 정한다. 진단비 청구와 후유장해 청구의 시점 · 서류가 다르다.

확인할 것

  • 가입한 약관 별표에서 담보(뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환)의 코드 목록을 확인한다. I63 · I64 · I65 · I66 · I69 포함 여부를 특히 본다.
  • 진단서 코드와 함께 영상 판독지(CT · MRI · 혈관조영) 문구, 신경학적 검진 기록(마비 · 언어 · 감각 결손)을 갖춘다. 판독지에 급성 · 진구성 · 소혈관 병변 같은 표현이 어떻게 적혔는지 본다.
  • 주 진단 · 부진단 어느 쪽에 해당 코드가 적혔는지, 약관이 주 진단일 것을 요구하는지 확인한다.
  • 외상이 있었던 사안이면 상해 담보와 질병 진단비 담보 중 어느 쪽으로 청구하는지, 각 요건(외래성 · 진단확정)을 나눠 본다.
  • 후유장해까지 청구할 계획이면 발병 후 12개월 시점과 장해진단 전문의 과를 미리 확인해 둔다.

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근거 · 원문

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자주 묻는 질문

Q. 뇌혈관질환 · 뇌졸중 · 뇌출혈 담보 범위이란 무엇인가요?
세 담보는 이름이 아니라 별표의 코드 범위로 갈린다. 뇌출혈은 I60~I62, 뇌졸중은 여기에 뇌경색 등을 더하고, 뇌혈관질환은 I60~I69 전체를 넓게 잡는 구조가 일반적이다.
Q. 뇌혈관질환 · 뇌졸중 · 뇌출혈 담보 범위에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
영상 소견만 있고 증상이 없는 경우. 제2011-53호는 두통으로 찍은 MRI 의 소혈관 허혈병변이 과거와 변화가 없고 신경학적 결손이 없는 사안에서, 약관의 진단은 병력 · 신경학적 검진 · MRI 를 종합해야 한다며 I63 진단확정을 인정하지 않았다. 자문의는 I67.9 가 가깝다고 봤다. 부진단 · 경증이라도 분류표 안이면 되는가. 제2015-12호는 주 진단이 파킨슨병이고 경동맥 협착(I65.2)이 부진단으로 기재된 사안에서, 약관은 진단확정만 요구할 뿐 주 진단명일 것이나 경중 · 치료 여부를 요구하지 않는다며 뇌졸중 진단비를 인정했다. 단 그 약관은 I65 가 뇌졸중 분류표에 있었다. 담보 이름과 코드 범위의 불일치. 뇌출혈 담보만 있으면 뇌경색(I63)은 밖이고, 뇌졸중 담보에 I64 · I65 · I66 이 들어가는지는 상품마다 다르다. 증권의 담보 이름이 아니라 별표 코드 목록이 기준이다.
Q. 뇌혈관질환 · 뇌졸중 · 뇌출혈 담보 범위 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 가입한 약관 별표에서 담보(뇌출혈 · 뇌졸중 · 뇌혈관질환)의 코드 목록을 확인한다. I63 · I64 · I65 · I66 · I69 포함 여부를 특히 본다. 2. 진단서 코드와 함께 영상 판독지(CT · MRI · 혈관조영) 문구, 신경학적 검진 기록(마비 · 언어 · 감각 결손)을 갖춘다. 판독지에 급성 · 진구성 · 소혈관 병변 같은 표현이 어떻게 적혔는지 본다. 3. 주 진단 · 부진단 어느 쪽에 해당 코드가 적혔는지, 약관이 주 진단일 것을 요구하는지 확인한다. 4. 외상이 있었던 사안이면 상해 담보와 질병 진단비 담보 중 어느 쪽으로 청구하는지, 각 요건(외래성 · 진단확정)을 나눠 본다. 5. 후유장해까지 청구할 계획이면 발병 후 12개월 시점과 장해진단 전문의 과를 미리 확인해 둔다.

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