판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

동계 훈련 중 뇌출혈, 고혈압 이력이 없어도 외상 없는 자발성 출혈은 상해가 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2005-26호2005. 04. 26

한 줄 결론기각 — 상해로 인한 뇌출혈로 인정하기 어려워 보험사의 상해 관련 보험금 지급책임이 없다.

실무 포인트뇌출혈 등 내인성 질환은 외부 충격 소견 없이는 상해로 인정되기 어렵다. 같은 사건의 생보 재해 청구(2005-25호)도 기각됐다.

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쟁점

헬기 조종사가 동계 훈련 중 이륙 직전 뇌출혈로 1급 장해가 된 경우 과로와 추위를 외래 요인으로 보아 상해보험금을 지급하는가.

사실관계

1피보험자는 육군 헬기 조종사로 1982. 9. 9. 입대해 2001. 7. 2.부터 헬기 중대장으로 근무했다. 2001. 12. 19.부터 10년 기간의 상해보험(상해사망 · 고도후유장해 50,000,000원, 상해후유장해 25,000,000원, 상해의료비 3,000,000원 등)에 가입돼 있었다.
22002. 11. 25.부터 동계 전술종합훈련을 하며 26일 · 27일 야외숙영을 했고, 11. 28. 18:20경 난방 텐트에서 20분 브리핑 뒤 약 700m 떨어진 헬기로 이동해 시동을 켠 다음 이륙 직전 갑작스러운 의식저하 · 우측편마비 · 구토 증상이 나타났다. 당일 기온은 최저 영하 9도 · 최고 영상 4.7도였다.
3대뇌반구 피질 뇌내출혈 진단으로 개두술 · 혈종제거술을 받고 재활치료를 받았으며, 배우자(신청인)가 2003. 6. 18. 1급 장해진단으로 보험금을 청구했다. 보험사는 상해로 인한 장해가 아니라며 거절했다.
4신청인은 사고 전 고혈압 진단 · 치료 이력이 없고 훈련 과로와 추운 날씨로 뇌출혈이 생겼으니 상해라고 주장했다. 보험사는 진료기록에 고혈압성 뇌출혈, 소견서에 비외상성 뇌출혈로 기재돼 있고 당시 기온이 과도한 저온도 아니라고 다퉜다.

위원회의 판단

1위원회는 「외래의 사고」란 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 인한 신체 손상으로 원인이 신체 외부에서 작용하는 것을 말하고 질병 등 내부적 원인은 제외되며, 외래성과 인과관계의 입증책임은 청구권자에게 있다는 판례(대법원 2003다26211)를 기준으로 삼았다.
2부대장 발행 상병경위서는 헬기 시동 후 갑작스러운 의식저하를, 입원환자 정보조사지는 조종석에 앉은 뒤 앉은 자세로 쓰러진 것을, 2005. 1. 7.자 소견서는 비외상성 머리내 출혈로 인한 우측 편마비를 기록하고 있어 외상 등 외부 충격이 없었다.
3진료기록지에는 고혈압성 뇌출혈(의증)로 진단돼 있고, 2003. 4. 1.자 의료심사결과도 사고 당일 CT상 좌측 뇌기저핵 출혈만 있고 다른 부위 출혈 · 골절이 없어 외상과 연결하기 어렵고 자발성 뇌출혈로 사료된다고 했다.
4의료경험칙상 뇌출혈은 대부분 고혈압성으로 동맥경화 · 혈관기형 · 뇌동맥류 파열 · 외상 등으로 생기고 혈압 변화 · 스트레스 · 과로 · 온도 변화 등으로도 생길 수 있다. 사고 당시 영하 7도 정도의 저온이 뇌출혈의 직접적이고 주요한 원인이라는 객관적 입증자료 없이, 사고 전 고혈압 진단 · 치료 사실이 없다는 주장만으로 상해라고 단정할 수 없다.

결론

기각 — 상해로 인한 뇌출혈로 인정하기 어려워 보험사의 상해 관련 보험금 지급책임이 없다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

내인성 질환(뇌출혈)은 외상 · 충격 소견이 없으면 상해로 인정되기 어렵다. 「고혈압 진단을 받은 적이 없다」는 사정은 외래성의 증명이 아니다. 청구인이 외래 요인이 직접 · 주요 원인임을 객관적으로 입증해야 한다.
과로 · 추위 같은 환경 요인을 외래 사고로 주장하려면 그 요인이 발병의 직접 원인이라는 의학적 자료가 필요하다. 같은 사건의 생명보험 재해 청구(2005-25호)도 재해분류표가 과로를 제외한다는 이유 등으로 기각됐다.
2005년 결정으로 당시 약관 기준이다. 지금 표준약관의 상해 정의 문언은 같은 취지이나 사실관계(외상 유무 · 영상 소견)가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 상해보험 약관 제3조(보상하는 손해 — 급격하고도 우연한 외래의 사고)
대법원 2003. 8. 22. 선고 2003다26211 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2005-26호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.