청소원이 계단에서 넘어져 손목 골절 뒤 CRPS 1형 추가 신청 — 처분 뒤 바뀐 주치의 소견은 믿기 어렵고 AMA 5판 · 6판 기준 모두 미달이라 기각

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울행정법원 2012구단22372 판결

한 줄 결론청구 기각(원고 패) — CRPS 1형 추가상병 불승인 유지

실무 포인트감정의들이 기준 충족 의견을 냈어도 그 근거가 처분 뒤 바뀐 소견서였다면 법원은 받아들이지 않았다 — 증상이 처음부터 기록에 남아 있는지가 중요했다.

보상 결과 · 산재 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

도서관 청소 중 계단에서 넘어져 오른쪽 요골 원위부 분쇄골절로 요양하던 근로자가 복합부위통증증후군(CRPS) 1형을 추가상병으로 신청했지만, 공단은 자문의사회의에서 진단기준 11개 항목 중 8개 이상에 해당하지 않는다며 승인하지 않았다. 근로자는 공단이 쓴 AMA 5판 기준은 이미 폐기됐다고 다퉜다.

사실관계

1청소 업무를 하던 근로자는 2010년 11월 도서관 3층 계단에서 넘어지며 오른팔을 땅에 부딪쳐 요골 원위부 분쇄골절 · 팔꿈치 염좌로 요양을 승인받았다.
22011년 4월 CRPS 1형을 진단받아 추가상병을 신청했다.
3공단은 2011년 5월 근로자를 직접 본 자문의사회의 결과에 따라 진단기준 미달이라며 승인하지 않았고, 심사 청구도 기각됐다.

법원의 판단

1정형외과 주치의의 2011년 4월 소견서에는 손목 통증과 손가락 근력 약화만 있었는데, 처분 뒤인 7월 소견서에는 같은 진단일로 피부색 변화, 피부온도 저하, 발한, 부종, 털 변화까지 적혀 있었다. 법원은 발급 시기와 내용 차이, 자문의 소견을 들어 이 소견서를 믿기 어렵다고 했다.
2대학병원의 체열 촬영 온도차, X-ray 골다공증, 뼈 스캔 양성 소견만으로는 5판 기준을 채우지 못한다고 봤다.
36판 기준(4개 범주 중 3개 이상에서 증상, 평가 때 2개 이상 범주에서 징후)에 대해서도 증상은 3개 범주 이상이었지만 징후는 피부 온도 차 하나뿐이라 미달이라고 판단했다.
4진료기록감정의와 신체감정의의 기준 충족 의견은 모두 7월 소견서에 기댄 것이라 받아들이지 않았다. 공단이 보완 기회를 주지 않았다는 주장도 배척했다.

결론

청구 기각(원고 패) — CRPS 1형 추가상병 불승인 유지

실무에서 보는 것

하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다.
법원은 공단이 처분 때 쓴 AMA 5판 기준이 폐기됐다는 주장과 별개로, 6판 기준으로도 충족하지 못한다고 판단했다.
CRPS 판정에서는 환자가 호소하는 증상과 진찰로 확인되는 징후를 나눠 셌다.

근거 조문 · 참조 판례

산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)

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근거 · 원문

원문 — 서울행정법원 2012구단22372 판결