지급 뒤 요건 미충족이 드러나면 보험금은 부당이득

쟁점

보험자가 청구에 따라 보험금을 지급했는데 나중에 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우, 피보험자가 이를 반환해야 하는가. 심사 단계에서 보험자가 못 걸러낸 것이 반환의무에 영향을 주는가.

판단 방향

원칙적으로 부당이득으로 반환해야 하며, 보험자가 진료기록 · 소견서 등 제출 자료로 심사하는 단계에서 요건 미충족을 밝히지 못하고 지급했더라도 달리 볼 것은 아니라고 했다.

실무에서 보는 것

보험금 지급이 곧 확정은 아니다. 지급 뒤 요건 결여가 확인되면 반환 청구가 가능하다는 판단축이다.

이 페이지는 제도와 용어를 설명합니다. 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.