판례 · 결정례대법원 판례실손의료비

지급 뒤 요건 미충족이 드러나면 보험금은 부당이득

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다76262017. 09. 26

한 줄 결론상고기각 — 보험회사의 부당이득 반환 청구를 인용한 원심이 확정됐다(보험회사 승소).

실무 포인트보험금 지급이 곧 확정은 아니다. 지급 뒤 요건 결여가 확인되면 반환 청구가 가능하다는 판단축이다.

보상 결과 · 입원일당 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

보험자가 청구에 따라 보험금을 지급했는데 나중에 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우, 피보험자가 이를 반환해야 하는가. 심사 단계에서 보험자가 못 걸러낸 것이 반환의무에 영향을 주는가.

사실관계

1피보험자(피고)는 손해보험회사(원고)와 2대질병입원일당 특별약관이 포함된 보험계약을 맺었다. 이 특약은 뇌혈관질환 · 허혈성심질환 치료를 목적으로 4일 이상 입원하면 입원일당을 지급한다.
2피보험자는 2005. 12. 5.부터 2009. 8. 3.까지 입원치료를 받고 뇌경색 치료 목적의 입원이라며 보험금을 청구했고, 보험회사는 제출된 진료기록 · 소견서를 심사한 뒤 보험금을 지급했다.
3뒤에 보험회사는 이 입원이 뇌경색 치료에 필요한 입원이 아니었다며 지급한 보험금의 반환(부당이득)을 청구했다. 피보험자는 2008. 11. 7. 건널목에서 넘어져 추간판탈출증이 생겼다며 상해보험금도 다퉜다.
4원심은 입원이 뇌경색 치료에 필요한 입원이라고 보기 어렵다고 판단해 부당이득 반환을 인정하고, 상해 주장은 증거 부족으로 배척했다. 피보험자가 상고했다.

법원의 판단

1입원의 필요성 — 뇌경색 치료를 위해 필요한 입원이 아니었다는 원심의 사실인정에 자유심증주의 한계를 벗어난 잘못이 없다.
2피보험자가 약관에서 정한 질병을 치료하기 위해 입원했다며 입원치료비를 청구해 보험자가 지급했으나 나중에 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀졌다면, 특별한 사정이 없는 한 피보험자는 그 보험금을 부당이득으로 반환해야 한다.
3보험자가 진료기록 · 소견서 등 제출 자료에 근거해 심사하는 단계에서 요건 미충족을 밝히지 못하고 지급했다고 해서 달리 볼 것이 아니다.
4청구에 따라 지급했다는 사정만으로 확정적으로 보험금을 지급하기로 하는 합의가 있었다고 볼 수 없고, 반환 청구가 신의칙에 반한다고 보기도 어렵다. 지급은 합의가 아니라 채무가 있는 것으로 잘못 알고 한 것이다.
5추간판탈출증이 2008. 11. 7. 넘어진 상해로 생겼다는 증거가 부족하다는 원심 판단도 정당하다.

결론

상고기각 — 보험회사의 부당이득 반환 청구를 인용한 원심이 확정됐다(보험회사 승소).

실무에서 보는 것

보험금이 지급됐다고 해서 그 청구가 확정된 것이 아니다. 심사 단계에서 걸러내지 못한 것은 보험자의 책임이 아니며, 뒤에 지급요건 결여가 확인되면 반환을 청구할 수 있다는 판단축이다.
입원일당 · 입원의료비 분쟁의 핵심은 ‘그 질병 치료에 필요한 입원이었는가’다. 장기 입원일수록 진료기록에 입원 필요성이 드러나야 한다.
반환 방어 논리로 흔히 드는 ‘지급 합의’ · ‘신의칙’은 지급 사실만으로는 인정되지 않는다. 다만 ‘특별한 사정’이 유보돼 있으므로, 보험자가 요건 결여를 알고도 지급했다는 등 사실관계가 다르면 결론이 갈릴 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

민법 제741조(부당이득의 내용)

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다7626

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.

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