판례 · 결정례지방법원 판결암 진단비

갑상선암 림프절 전이(C77) — 원발부위 기준 조항 설명 안 해 일반암 4,000만 원 인정, 항소 기각(대법원은 기지급 300만 원 공제)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울중앙지방법원 2023. 6. 7. 선고 2022나342052023. 06. 07

한 줄 결론보험사 항소 기각 — 1심(4,000만 원 지급) 유지. 대법원 2023다245058(2025. 4. 3.)에서 3,700만 원을 넘는 부분은 파기되어 그 부분 청구가 기각됐다.

실무 포인트원발부위 기준 조항은 설명의무 대상이라는 판단이 대법원에서도 유지됐다. 다만 지급 범위는 대법원 기준으로 '일반암 진단비 − 이미 받은 갑상선암 진단비'다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 청구인 받음(지급) · 청구 4,000만원 · 인정 4,000만원

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쟁점

갑상선암(C73)과 함께 림프절 전이암(C77) 진단을 받은 피보험자에게, 'C77~C80은 원발부위 기준으로 분류한다'는 조항을 들어 갑상선암 소액 진단비만 준 것이 정당한지 — 그 조항이 설명의무 대상인지, 설명하지 않았다면 일반암 진단비를 얼마나 줘야 하는지가 다퉈졌다.

사실관계

1원고는 2013. 7. 19. 일반암 진단 시 4,000만 원, 소액암 진단특약으로 갑상선암 진단 시 300만 원을 받는 보험에 가입했다. 약관은 C73(갑상선암)을 암에서 빼고, 유의사항에 'C77~C80은 일차성 암이 확인되면 원발부위를 기준으로 분류한다'고 적었다.
2원고는 2020. 3. 20. 갑상선 전절제술 및 중심 림프절 절제술을 받고, 2020. 3. 25. 갑상선의 악성신생물(C73)과 머리 · 얼굴 및 목 림프절의 이차성 악성신생물(C77) 진단을 받았다.
3보험사는 2020. 4. 8. 갑상선암 진단비 300만 원만 지급했고, 원고는 일반암 진단비 40,000,000원을 청구했다.
41심(서울중앙지방법원 2022. 6. 13. 선고 2021가단5216646)은 4,000만 원 지급을 명했고 보험사가 항소했다.

법원의 판단

11심은 원발부위 기준 조항의 뜻 자체는 불명확하지 않아 그대로 적용하면 C77도 갑상선암으로 분류돼 일반암이 아니라고 보았다. 그러나 이 조항은 보험금 지급 근거가 아니라 분류 기준이라 설명의무 대상이 될 수 있다고 했다.
2이 조항에 따르면 일반암 4,000만 원 대신 갑상선암 300만 원만 받게 되어 보험금 액수를 좌우하고, 전문용어로 돼 있어 일반인이 이해하기 어려우며, 전이된 갑상선암을 전이 없는 경우와 똑같이 취급한다는 것은 예상하기 어렵다고 했다. 금융감독원 지도로 약관에 들어간 경위가 있어도 일반적 · 공통적이라 볼 수 없다고 했다.
3상품설명서는 16쪽 작은 글씨로 해당 부분은 몇 줄뿐이고 강조도 없었으며, 설계사 스스로 내용을 몰라 설명하지 못했다고 해 설명의무를 이행하지 않았다고 보았다. 항소심은 이 판단을 그대로 유지하며 설명의무 대상인 이유를 보강했다.
41심은 일반암과 갑상선암이 모두 진단된 경우 지급을 줄이는 규정이 없다며 4,000만 원 전부를 인정했다.
5대법원(2023다245058)은 조항을 주장할 수 없더라도 약관에 달리 정함이 없는 한 일반암 진단 보험금을 기준으로 지급하면 되므로, 일반암 보험금에서 이미 지급한 갑상선암 보험금을 뺀 3,700만 원과 지연손해금만 지급하면 된다고 보아 그 초과 부분을 파기하고 직접 청구를 기각했다.

결론

보험사 항소 기각 — 1심(4,000만 원 지급) 유지. 대법원 2023다245058(2025. 4. 3.)에서 3,700만 원을 넘는 부분은 파기되어 그 부분 청구가 기각됐다.

실무에서 보는 것

원발부위 기준 조항의 설명의무가 쟁점이면, 보험사가 그 조항을 구체적으로 설명했다는 증거(상품설명서 한 줄이 아니라 실제 설명)가 있었는지가 승패를 갈랐다.
지급액은 대법원 기준으로 일반암 진단비에서 이미 받은 소액암 진단비를 뺀 금액이다.
하급심 판결이라 상급심에서 달라질 수 있다 — 이 사건도 금액 부분이 달라졌다. 같은 쟁점이라도 설명 경위 · 약관 문언이 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제638조의3(보험약관의 교부 · 설명의무)
약관의 규제에 관한 법률 제3조(약관의 작성 및 설명의무 등)
대법원 2025. 4. 3. 선고 2023다245058 판결(이 사건 상고심)

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근거 · 원문

원문 — 서울중앙지방법원 2023. 6. 7. 선고 2022나34205