갑상선암 림프절 전이(C77.9) — 원발부위 분류는 설명 없이도 예상 가능하다며 일반암 진단비 기각(대법원에서 파기환송)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

부산지방법원 2023. 5. 24. 선고 2022나593252023. 05. 24

한 줄 결론보험사 항소 인용 — 1심 취소, 원고 청구 기각. 대법원 2023다250746(2025. 3. 13.)에서 원심 파기, 부산지방법원에 환송됐다.

실무 포인트같은 쟁점에서 하급심이 엇갈렸고(서울중앙 2022나34205는 반대), 대법원이 소액사건인데도 직접 판단해 '설명의무 대상'으로 정리했다. 이 항소심 판단은 대법원에서 유지되지 않았다.

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쟁점

갑상선 전절제 · 림프절 절제 뒤 갑상선암(C73)과 림프절전이암(C77.9) 진단을 받은 피보험자가 원발부위 분류 조항을 설명받지 못했다며 일반암 진단비 · 수술비를 청구했다. 전이암이 별도의 암인지, 분류 조항이 설명의무 대상인지가 다퉈졌다.

1계약자는 2015. 9. 24. 원고를 피보험자로 암진단비 2,000만 원 · 암수술비 200만 원 특약이 있는 보험에 가입했다. 특약은 C44 · C73을 암에서 제외하고, 유의사항으로 C77~C80은 일차성 암이 확인되면 원발부위를 기준으로 분류한다고 정했다. 갑상선암 등은 가입금액의 20%만 지급했다.
2원고는 2018. 12. 24. 갑상선 전절제술 및 우측 경부 림프절 절제술을 받고, 2019. 1. 3. 갑상선암(C73) · 림프절전이암(C77.9) 최종 진단을 받았다.
3보험사는 2019. 1. 22. 갑상선암 기준으로 4,400,000원(진단비 400만 원 + 수술비 40만 원)을 지급했다.
4원고는 분류 조항을 설명받지 못했다며 일반암 기준 22,000,000원을 청구했다. 1심(소액사건)은 원고 승소, 보험사가 항소했다.

1항소심은 약관이 한국표준질병 · 사인분류를 따르고, 분류 지침상 C77~C79는 다른 부위에서 전이된 이차성 악성신생물이며, 금융감독원이 2011. 3. 14. 원발부위 기준으로 보험금을 정하도록 지도해 조항이 마련된 점에서, 이 사건 암은 갑상선암이 림프절로 전이된 것일 뿐 별도의 암이 아니라고 보았다.
2분류 조항은 보험사고에서 빠지는 질병을 새로 추가한 것이 아니라 의학적 분류기준을 명확히 한 것이고, 모든 전이암에 대해 일차성 암과 별도로 보험금을 기대하는 것은 이례적이므로 설명 여부가 계약 체결에 영향을 미치지 않았다고 보았다.
3원발암과 전이암이 별개가 아니라는 점은 일반인도 알 수 있고, 조항은 행정지도로 마련된 거래상 일반적인 것이어서 설명 없이도 예상 가능하다고 했다.
4대법원(2023다250746)은 하급심 판단이 엇갈리는 다수 소액사건이 있어 법령해석 통일을 위해 판단한다고 하면서, 암의 분류기준을 정한 원발부위 기준 분류조항은 보험계약의 중요한 내용으로 보험사가 구체적 · 상세하게 설명할 의무가 있다고 보아 원심을 파기환송했다.

보험사 항소 인용 — 1심 취소, 원고 청구 기각. 대법원 2023다250746(2025. 3. 13.)에서 원심 파기, 부산지방법원에 환송됐다.