판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

직업(위험등급) 고지의무 위반이 있어도 숙박업소 화재 대피 중 다친 사고와 인과관계가 없으면 가입한도로 보험금을 감액할 수 없다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-20호2001. 05. 14

한 줄 결론인용 — 위험직종 고지의무 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 없는데 보험금을 감액 지급하는 것은 부당해, 보험회사는 81,005,000원을 추가로 지급해야 한다고 판단했다.

실무 포인트직업 고지의무 위반에 따른 "가입한도 감액"도 위반과 보험사고 사이의 인과관계가 없으면 보험금에 적용되지 않았다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 받음(지급) · 인정 8,101만원

비슷한 사건의 결과: 후유장해 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

건설현장 잡부(위험등급 2급)인데 벽돌공(3급)으로 고지해 가입한도를 넘겨 가입한 피보험자가, 직업과 무관한 숙박업소 화재 대피 중 다쳐 3급 장해를 입은 경우 보험회사가 직업 고지의무 위반을 이유로 보험금을 위험직종별 가입한도로 감액할 수 있는가.

사실관계

1신청인은 1994. 9. 5. 자신을 피보험자로 연금보험에 위험직종등급 2급(목수)으로, 1996. 6. 5. 보장보험에 위험직종등급 3급(벽돌공)으로 가입했다.
21997. 1. 12. 숙박업소에 투숙하던 중 화재가 나 대피하다 다쳤고, 제1요추 압박골절, 요추 추간판탈출증, 다발성 좌상 · 염좌 등으로 1997. 5. 20.까지 129일간 입원했다. 그 뒤 두 차례(1999. 7. 5.~11. 15. · 2000. 2. 7.~9. 3.) 더 입원했고, 2000. 11. 30. 대학병원에서 요추부 운동범위 제한으로 약관상 3급 장해 진단서를 받았다.
3연금보험은 보험료 미납으로 해지됐다. 보장보험은 1997. 10. 31. 위험직종 고지의무 위반을 이유로 가입금액이 16,000,000원에서 6,666,000원으로, 월 보험료가 181,820원에서 95,294원으로 감액된 채 유지되고 있었다. 신청인은 보험금 청구 때 1995. 10월경부터 건설회사 현장 잡부(2급)로 일했다고 문답서 · 수익자확인서에 진술했다.
4보험회사는 보장보험에서 감액된 기준으로 3급 장해보험금 49,995,000원과 입원급여금 3백만원을 지급했다. 신청인은 연금보험은 해지 전 사고이고, 보장보험은 고지 위반과 사고 사이에 인과관계가 없어 감액 지급이 부당하다고 주장했다. 보험회사는 연금보험 주장은 수용할 수 있으나 보장보험은 가입한도 초과분을 감액한 것이 정당하다고 했다.

위원회의 판단

1보장보험 약관 제17조는 청약서 질문에 사실대로 알리도록 하고, 청약서의 위험직종 등급표상 벽돌공은 3급, 기타 건설현장 육체노동자는 2급이었다. 위원회는 신청인이 문답서 등에서 가입 당시 건설현장 육체노동자로 일했다고 진술했고 감액된 계약이 유지되고 있는 점에서 고지의무 위반이 있었다고 보았다.
2약관 제17조는 직업 · 직종 고지의무 위반으로 가입한도를 초과한 경우 지급사유 발생 여부와 관계없이 가입한도액으로 감액한다고 하면서도, 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 입증하지 못하면 해당 보험금을 지급한다고 정했다.
3상법 제655조도 고지의무 위반으로 해지되더라도 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다면 보험자의 지급책임을 인정한다고 했다.
4직업 · 직종에 관한 고지의무를 위반했더라도 그 직업이 지급사유에 아무런 영향을 미치지 않았다면 보험금을 가입한도액으로 감액할 수 없다는 고등법원 판결이 있다고 들어, 이 사건 감액 지급은 부당하다고 판단했다.
5연금보험은 해지 전 사고로 지급사유가 생겼으므로 그 보험금(A)을, 보장보험은 미지급액(B−C)을 추가로 지급해야 해 모두 81,005,000원을 더 지급해야 한다고 했다.

결론

인용 — 위험직종 고지의무 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 없는데 보험금을 감액 지급하는 것은 부당해, 보험회사는 81,005,000원을 추가로 지급해야 한다고 판단했다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

직업 고지의무 위반에 따른 "가입한도 감액"도 위반과 사고의 인과관계가 없으면 보험금 계산에 적용되지 않았다. 인과관계 입증은 약관상 회사 몫으로 정해져 있었다.
계약 자체의 감액(가입금액 · 보험료 조정)과 이미 생긴 사고의 보험금 감액은 따로 판단됐다.
보험료 미납으로 해지된 계약도 해지 전 사고에 대한 보험금은 지급된다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제655조(계약해지와 보험금액청구권)
해당 보장보험 약관 제17조(가입자의 고지의무) — 직업 고지 위반 시 가입한도 감액 · 인과관계가 없으면 지급

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

고지의무 위반과 인과관계 분쟁 →

같은 주제로 올라온 질문

내 상황은 조금 다르다면 — 익명으로 물어보기 ↓

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-20호

이 판례를 다룬 가이드

고지의무 위반 사례판례 · 분쟁조정으로 본 갈림길: 혈압 · 검진 재검 소견 · 5년 내 치료 · 모집인 구두 고지 · 직업 · 인과관계 · 해지 뒤 보험금

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.