고지의무 위반과 인과관계 분쟁 — 왜 다투고 어떻게 풀리나

이렇게 생긴다

• 고혈압 · 위염 같은 병력을 알리지 않은 사람이 다른 병(백혈병 · 위암)이나 화재 · 교통사고로 청구하자, 보험사가 계약을 해지하고 보험금도 거절한다.
• 보험사가 인과관계가 없다며 이번 보험금은 지급하면서 계약은 해지하자, 계약자가 해지 자체를 다툰다.
• 알리지 않은 검사 소견과 몇 달 뒤 진단된 병이 같은 계통인지를 두고 보험사 의료자문과 주치의 소견이 맞선다.
• 해지 전에 암 진단을 받았는데 해지 뒤에 그 암으로 사망해 사망보험금을 두고 다툰다.

어디서 갈리나

인과관계가 없으면 해지도 못 하나?

판례는 해지와 보험금을 따로 본다. 고혈압 미고지와 백혈병 사이에 인과관계가 없어도 상법 제651조로 계약을 해지할 수 있고, 사고 뒤 해지하면 그 사고의 보험금 책임은 인과관계에 따라 달라진다고 했다(대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다25353, 당시 상법 조문 기준). 고혈압약 660일 복용을 알리지 않은 상해보험에서 교통사고 보험금을 받은 뒤 해지된 사건도, 보험금을 지급한 사실은 해지권에 영향이 없다며 해지가 부당하지 않다고 했다(금융감독원 분쟁조정사례(2024. 7.) — 고혈압약 미고지 상해보험 사례). 해지 뒤에 생긴 사고는 보장되지 않는다.

인과관계가 없다는 것은 누가 증명하나?

판례는 상법 제655조 단서의 인과관계 부존재를 계약자 쪽이 증명해야 한다고 했고(대법원 1997. 9. 5. 선고 95다25268, 당시 약관 기준), 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 단서를 적용할 수 없다고 했다(대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941). 2024다272941은 계약 직전 입원치료와 계약 당일 백혈구 · 혈소판 수치 상승으로 받은 혈액내과 진료의뢰서를 알리지 않았고 4개월여 뒤 만성 골수성 백혈병이 진단된 사건에서, 인과관계를 인정할 여지가 있다며 지급을 명한 원심을 깼다. 반면 약관이 "회사가 증명하지 못하면 지급한다"고 정한 계약에서는 금감원이 보험사에 증명을 요구했다(금융감독원 분쟁조정 제2012-17호). 현행 표준약관도 위반 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급하게 한다(생명보험 표준약관 제14조 ④ · 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ⑥). 내 약관의 조항 문언부터 확인한다.

어떤 사실관계에서 인과관계가 없다고 봤나?

목 · 서혜부 림프절 종대 의심소견을 알리지 않았지만 조직검사상 끝까지 반응성 증식이었고 림프종은 복강 안에서 새로 생긴 것으로 보여, 해지 전에 생긴 사망 · 암진단 · 입원보험금을 지급하게 했다(금융감독원 분쟁조정 제2012-17호). 건설현장 잡부를 벽돌공으로 알린 직업 고지 위반이 있어도 숙박업소 화재 대피 중 다친 사고와 무관하다며 가입한도 감액을 부당하다고 봤고(금융감독원 분쟁조정 제2001-20호, 당시 약관 기준), 가입 전 속쓰림 약이 음주 · 스트레스로 누구에게나 올 수 있는 증상에 대한 것이었다면 위암 사망과 인과관계가 없다고 안내했다(한국소비자원 피해구제 사례(2023) — 위암 사망보험금 사례).

어떤 사실관계에서 인과관계를 인정했나?

B형간염 75일 투약을 부활 청약 때 알리지 않은 뒤의 간경화 입원은 간경화의 주요 원인이 B형간염이라며 부지급을 인정했고(금융감독원 분쟁조정 제2001-50호, 당시 약관 기준), 당뇨 미고지 뒤 뇌경색 1급 장해도 당뇨가 고혈압을 거쳐 뇌경색으로 진행하는 경로를 들어 인과관계를 부정하기 어렵다고 했다(금융감독원 분쟁조정 제98-40호, 당시 약관 기준). 고혈압을 알리지 않은 피보험자의 지주막하출혈 사망도 인과관계가 있어 해지가 유효했다(대법원 2001. 1. 5. 선고 2000다40353, 당시 약관 기준). 금감원 보도자료는 고혈압 미고지라도 백내장 수술은 인과관계가 없어 지급되고 고혈압 치료분은 거절된 사례를 소개했다(금융감독원 보도자료(2015. 3. 4.)).

해지 전에 진단, 해지 뒤에 사망하면?

관절염 등 치료 · 투약 미고지로 해지되면서 해지 전 진단된 간암 보험금은 지급됐는데, 해지 뒤 그 간암으로 사망한 사건에서 "보험기간 중 사망" 요건이 해지 뒤에야 채워졌다며 사망보험금은 인정하지 않았다(금융감독원 분쟁조정 제2019-2호). 반면 인과관계 없는 위반으로 해지되면 "암 진단 뒤 180일 안에 사망한 경우만" 지급한다는 조항은 상법 제655조 취지에 반하고 제663조에 위배돼 무효라는 하급심 판결(서울고등법원 2000나35223)을 들어 사망보험금을 받을 수 있다고 안내한 사례가 있다(한국소비자원 피해구제 사례(2023) — 식도암 사망보험금 사례). 같은 종류의 180일 조항에서 말기 암 상태를 "1급 장해"로 볼 수 없다며 청구를 받아들이지 않은 결정례도 있다(금융감독원 분쟁조정 제98-15호, 당시 약관 기준).

내 서류에서 먼저 볼 것

1. 1해지 통지서 · 부지급 안내 — 보험사가 든 인과관계의 근거(의료자문 · 진료기록 문구)
2. 2알리지 않은 병의 진료기록과 이번 진단 · 사고의 진료기록 — 같은 장기 · 계통인지, 시간 간격
3. 3주치의 소견서 — 두 병(또는 병과 사고)의 관련성에 대한 의견
4. 4약관의 "알릴 의무 위반의 효과" 조항 — 인과관계 증명을 누구에게 지우는지, 해지 뒤 지급 조항(180일 등)이 있는지
5. 5사고일 · 진단일과 해지 통지 도달일 — 해지 전 사고인지

해결 순서

1. 1단계해지 · 부지급 통지서를 서면으로 받아 둔다 — 질병 · 상해보험 표준약관 제16조 ④는 보험금 지급사유가 생긴 뒤 계약 전 알릴 의무 위반으로 해지하면서 보험금을 주지 않을 때, 위반 사실과 그것이 중요한 사항에 해당하는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 서면 또는 전자문서로 알리게 한다. 통지서에 적힌 위반 사실 · 날짜 · 받는 사람이 그대로 다툼의 기준이 된다.
2. 2단계주치의 소견으로 반대증거를 만든다 — 알리지 않은 사실(검사 소견 · 질환)과 이번 진단 · 사고의 원인 · 부위 · 경과가 어떻게 다른지에 대한 의학적 설명. 금감원 제2012-17호는 림프종을 진단한 병원의 소견서와 조직검사 경과를 근거로 인과관계를 부정했다.
3. 3단계의학적 판단이 맞서면 표준약관의 제3자 판정을 쓸 수 있다 — 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 합의하지 못하면 함께 종합병원 소속 전문의를 제3자로 정해 그 의견에 따를 수 있고, 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 낸다(생명보험 · 질병 · 상해보험 표준약관 제4조 제9항).
4. 4단계반대증거를 붙여 보험사에 이의(재심사)를 낸다 — 청약서 문항과 진료기록을 날짜별로 맞춘 표, 주치의 소견, 녹취 · 메시지 같은 자료. 회사 재심사는 법정 절차가 아니고 소멸시효도 멈추지 않는다.
5. 5단계회사와 정리되지 않으면 금융감독원 분쟁조정이나 한국소비자원 중 한 곳에 낸다(같은 내용이면 사실상 한 곳이다 — 금감원에 이미 낸 사건은 소비자원이 받지 않는다, 소비자기본법 시행령 제28조). 금감원은 신청 30일 안에 합의가 없으면 위원회에 회부하고, 회부 뒤 60일 안에 조정안을 내며, 양쪽이 20일 안에 수락하면 재판상 화해가 된다(금소법 제36조 · 제39조). 일반금융소비자가 신청한 2천만원 이하 사건은 조정안 제시 전에 회사가 소송을 낼 수 없다(제42조).
6. 6단계그래도 안 되면 법원 민사조정이나 소송으로 간다(3,000만원 이하 금전 청구는 소액사건). 보험금청구권은 3년이 지나면 소멸한다(상법 제662조) — 회사 재심사 · 민원은 시효를 멈추지 않지만 금감원 분쟁조정 신청(금소법 제40조) · 민사조정 · 소송은 시효를 중단시킨다.

자주 묻는 질문

Q. 알리지 않은 병과 전혀 다른 병으로 청구했어요. 보험금이 나오나요?

상법 제655조 단서는 알리지 않은 사실이 보험사고에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 지급하게 합니다. 금감원 제2012-17호는 림프절 종대 의심소견 미고지 뒤 복강 안에서 새로 생긴 림프종에 대해 해지 전 보험금을 지급하게 했습니다. 다만 판례는 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 지급을 부정했습니다(2024다272941). 현행 표준약관은 영향을 미쳤다는 점을 회사가 증명하게 하지만 계약 시기 · 상품마다 문언이 다를 수 있으므로, 진료기록과 내 약관 조항을 함께 대조합니다.

Q. 보험금은 줬는데 계약은 해지됐어요. 부당하지 않나요?

대법원 2010다25353(당시 상법 조문 기준)은 인과관계가 없어 보험금을 지급하게 되더라도 그와 별개로 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지할 수 있다고 했고, 금감원 분쟁조정사례(2024. 7.)도 고혈압약 660일 복용 미고지 뒤 교통사고 보험금을 받은 계약의 해지를 부당하지 않다고 봤습니다. 이때 다툴 것은 인과관계가 아니라 위반 요건(중요한 사항 · 고의 · 중과실)과 해지 기간입니다.

Q. 보험사가 의료자문으로 인과관계가 있다고 해요.

보험사 자문 소견에 맞서는 자료는 주치의 소견과 진료기록입니다. 금감원 제2012-17호는 림프종 진단 병원의 소견서와 조직검사 경과로 인과관계를 부정했고, 제2001-50호(당시 약관 기준)는 간경화의 주요 원인이 B형간염이라는 의료경험칙으로 인과관계를 인정했습니다. 의학적 판단이 맞서면 표준약관 제4조 제9항의 제3자 판정(종합병원 전문의, 비용은 회사 부담)을 쓸 수 있습니다.

Q. 해지된 뒤 같은 병으로 사망했어요.

금감원 제2019-2호는 해지 전 진단된 간암 보험금은 지급됐지만 해지 뒤의 사망은 "보험기간 중 사망" 요건을 채우지 못한다며 사망보험금을 인정하지 않았습니다. 반면 한국소비자원은 인과관계 없는 위반으로 해지될 때 "진단 뒤 180일 안 사망만 지급"하는 조항을 무효로 본 하급심 판결을 들어 사망보험금을 받을 수 있다고 안내한 사례가 있습니다. 내 약관에 해지 뒤 지급에 관한 조항이 있는지부터 확인합니다.

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