판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

스테로이드 부작용 대퇴골두 무혈성 괴사, 상해 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2013-15호2013. 05. 28

한 줄 결론인용 — 달리 반증이 없는 한 약관에서 정한 보험금을 지급하라.

실무 포인트의료행위 면책은 위험이 예견되는 침습적 처치로 좁게 읽는다. 약물 부작용 상해 질문에 바로 연결된다.

보상 결과 · 기타 · 청구인 받음(지급) · 청구 1,767만원

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쟁점

질병 치료를 위한 경구 투약의 부작용이 의료처치로 인한 손해 면책인가, 외래의 사고인가.

사실관계

1신청인은 2004. 5. 14. 손해보험사의 건강보험에 가입했다. 약관 제14조는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 입은 상해를 보상하고, 제15조 제1항 제7호는 “임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치”를 원인으로 생긴 손해는 보상하지 않되 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다고 정했다.
22008. 11. 26.~2009. 1. 9. 성상세포종(뇌종양) 진단으로 두부 방사선 치료를 받았고, 2009. 2. 10.~2010. 4. 29. 뇌종양 수술 · 방사선 치료 후 생긴 심한 뇌부종 치료를 위해 스테로이드제 치료를 받았다. 2012. 8. 2. 우측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사증으로 인공관절 치환술을 받았다.
32012. 9. 4. 보험금(분쟁금액 17,667,067원)을 청구했으나 보험사는 2013. 1. 4. 약물 부작용은 질병이고, 상해라 하더라도 질병 치료를 원인으로 한 의료처치 면책이라며 거절했다. 대퇴골두 괴사가 스테로이드 부작용이라는 점에는 다툼이 없었다.

위원회의 판단

1약관상 상해로 인정되려면 사고가 급격성 · 우연성 · 외래성을 모두 갖추고 그 사고와 상해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 원인이 스테로이드 치료라는 점에 다툼이 없으므로 세 요건만 본다(유사 사례 제2012-19호 참조).
2급격성 — 약물 부작용은 장기간 복용으로 효과가 누적되어 어느 시점에 나타나는 것이 일반적이고, 부작용을 예상할 수 없었던 사람에게는 급격하게 상해가 발생한 것으로 인정된다(서울지법 2007가합113569 · 서울고법 2003나37183). 우연성 — 사고의 원인과 결과 중 어느 한쪽에 우연적 요소가 있으면 충분하고, 무혈성 괴사라는 결과는 신청인이 의도한 것이 아니다(2001다55499). 외래성 — 체질적 요인이 아니라 스테로이드제에 의한 것이므로 인정된다.
3면책조항의 “그 밖의 의료처치”는 임신 · 출산 · 유산 · 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 대한 위험이 따를 것이 예견되는 외과적 · 내과적 처치를 뜻한다(서울지법 2007가합113569). 대법원(2008다78491)도 이 면책의 취지를 보상하지 않는 질병 치료를 위한 수술 등으로 상해 위험이 현저히 증가하는 경우를 배제하는 것으로 본다. 따라서 이 면책은 특정 의료행위의 사고 가능성이 통상보다 높아 우연성이 결여된 경우를 부연한 것이지, 질병 치료를 위한 것이면 모두 보상하지 않는다는 뜻으로 확대할 수 없다. 약물 부작용 위험을 전혀 예견할 수 없는 단순 경구 투약 처방은 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치”가 아니다.

결론

인용 — 달리 반증이 없는 한 약관에서 정한 보험금을 지급하라.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

의료처치 면책은 위험이 예견되는 침습적 처치로 좁게 읽는다. 단순 투약 부작용은 면책 밖이고 외래성 · 우연성도 인정된다. 약물 부작용 상해 질문에 바로 연결된다.
반대로 미용 시술 · 수술 같은 침습적 처치 중 사고는 면책이다(대법원 2016다258063 · 2008다78491). 처치의 성격이 갈림길이며, 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
당시 약관 기준 — 2010. 4. 1. 이후 표준약관에는 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치” 면책 문언이 없다. 사고 당시 적용 약관 판본을 확인한다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제737조(상해보험자의 책임) · 해당 건강보험약관 제14조(보상하는 손해) · 제15조(보상하지 아니하는 손해) 제1항 제7호
대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499 판결 · 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491 판결 · 금융분쟁조정위원회 제2012-19호(2012. 7. 24.) 결정

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2013-15호

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