판례 · 결정례금감원 분쟁조정상해 vs 질병

약물 부작용도 상해가 될 수 있지만 소량 · 단기 복용 2년 뒤 대퇴골두 괴사는 인과관계 부족

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2012-19호2012. 07. 24

한 줄 결론기각 — 급격성 · 우연성 · 외래성을 충족하고 의료처치 면책에도 해당하지 않지만, 스테로이드와 괴사 사이의 인과관계를 인정하기 어려워 보험금 지급책임이 없다.

실무 포인트치료 중 부작용의 상해성 자체는 열어두되 인과관계 입증은 청구인 몫이다. 용량 · 기간 · 시간 간격이 판단축이다.

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쟁점

두드러기로 스테로이드를 복용한 뒤 2년 8개월 후 대퇴골두 무혈성 괴사가 생긴 경우 상해보험의 급격 · 우연 · 외래 사고에 해당하고 의료처치 면책이 배제되는가.

사실관계

1신청인은 2005. 12. 9. 상해보험에 가입했다. 약관 제14조는 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때’ 보상하고, 제15조 제1항 제7호는 ‘임신 · 출산 · 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치’로 인한 손해를 면책하되 ‘회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’고 정했다.
22008. 8. 29.~11. 25. 두드러기로 피부과에 18회 통원하며 스테로이드 약물을 복용했다. 2011. 5. 15. 좌측 고관절 인공치환술과 우측 고관절 골수 이식술을 받았다. 담당의는 2011. 8. 17.자 진단서에서 음주력 등 다른 원인을 찾기 어려워 스테로이드 사용이 가장 인과관계가 높다는 소견을 냈다.
32011. 6. 16. 상해후유장해 · 상해입원일당 9,240,000원을 청구했으나 보험회사는 2011. 8. 2.과 10. 24. 두 차례 거절했다. 신청인이 2012. 1. 11. 분쟁조정을 신청했다.

위원회의 판단

1상해 요건 — 급격성은 객관적으로 갑작스러운 경우뿐 아니라 피보험자가 주관적으로 예견하지 못했거나 예견할 수 없는 순간에 발생하는 것도 포함한다. 약물 부작용은 장기 복용으로 효과가 누적돼 어느 시점에 나타나는 것이 일반적이고, 부작용을 예상할 수 없었던 사람에게는 급격하게 발생한 것으로 인정된다.
2우연성은 원인과 결과 중 어느 한쪽에 우연적 요소가 있으면 충분한데, 대퇴골두 무혈성 괴사라는 결과는 신청인이 의도하지 않은 것이다(2001다55499 참조). 외래성은 원인이 체질적 요인이 아니라 질병 치료를 위해 복용한 스테로이드제라면 인정된다. 따라서 스테로이드로 괴사가 생겼다면 세 요건은 모두 충족한다.
3인과관계 — 사고와 상해 사이 인과관계의 입증책임은 청구권자에게 있다(2010다6857 참조). 대한정형외과학회지 논문은 스테로이드 치료 시작부터 진단까지 1~16개월(평균 5.3개월)이고 22명 중 21명이 사용(평균 5,928mg) 후 12개월 이내에 진단됐으며 그 시기를 지나면 발병 확률이 5% 미만이라고 한다. 위원회 의료자문은 최소 위험용량을 20mg 이상 복용으로 보는데 신청인은 하루 8mg씩 32일, 총 축적량 256mg으로 최고용량 · 기간 · 축적량이 최소 위험용량에 비해 아주 소량 · 단기이고, 복용 중단 후 2년이 훨씬 지난 2011. 3. 확인됐다는 점에서 직접 인과관계를 인정하기 어렵다고 했다. 약 2년 8개월 전 복용한 스테로이드가 직접 원인이라고 단정하기 곤란하다.
4의료처치 면책 — 대법원(2008다78491)은 이 조항을 질병 치료를 위한 수술 · 의료처치로 상해 위험이 현저히 증가하는 경우를 보험보호에서 배제하는 취지로 본다. 이는 위험 발생 가능성이 통상보다 높은 경우 우연성이 결여된다는 당연한 사항을 규정한 것이지, 상해의 원인이 질병이라는 이유만으로 상해 요건을 충족하는 경우까지 보상하지 않는다는 뜻으로 확대해석하면 부당하다. ‘그 밖의 의료처치’는 임신 · 출산 · 유산 · 외과적 수술에 상응할 정도로 신체 위험이 예견되는 처치를 뜻하므로, 약물 부작용 위험을 전혀 예견할 수 없었다면 면책조항에 해당하지 않는다.

결론

기각 — 급격성 · 우연성 · 외래성을 충족하고 의료처치 면책에도 해당하지 않지만, 스테로이드와 괴사 사이의 인과관계를 인정하기 어려워 보험금 지급책임이 없다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

약물 부작용이 ‘상해’가 될 수 있고 의료처치 면책에서도 빠질 수 있다는 점을 열어둔 결정이다. 그러나 사고와 상해의 인과관계는 청구인이 입증해야 하고, 여기서는 용량 · 기간 · 시간 간격이 결정적이었다.
스테로이드 대퇴골두 괴사 청구에서는 처방전 · 투약 기록으로 축적 용량과 복용 기간을 계산하고 진단까지의 간격을 본다. 담당의의 ‘인과관계가 가장 높다’는 소견만으로는 부족했다.
같은 스테로이드 괴사라도 고용량 · 장기 투여이고 진단 간격이 짧으면 인정된 사례(fss-2013-15)가 있다. 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 2012년 결정례라 당시 약관 기준이며 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제737조(상해보험자의 책임)
해당 보험약관 제14조(보상하는 손해) · 제15조 제1항 제7호(보상하지 아니하는 손해 — 외과적 수술, 그 밖의 의료처치)
대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499 판결 · 2010. 5. 13. 선고 2010다6857 판결 · 2010. 8. 19. 선고 2008다78491 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2012-19호

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