혈액투석 중인 말기신부전 · 치매 피보험자가 집에서 넘어져 경막하출혈로 사망, 체질적 요인에 경미한 외부요인이 더해진 것이라 재해사망 아님
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2002-31호2002. 09. 04
한 줄 결론기각 취지 — 약관상 재해사망을 인정하기 어려워 보험회사에 재해사망보험금 지급책임이 없다고 판단했다.
실무 포인트약관의 "체질적 요인 + 경미한 외부요인" 단서가 적용된 예. 기저질환 · 복용 약물 · 사망진단서의 사인 구성이 판단 자료가 됐다. 당시 약관 기준.
보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절)
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쟁점
당뇨 · 고혈압 · 만성신부전으로 혈액투석을 받고 치매 증상으로 보행이 불편하던 피보험자가 집에서 쓰러져 경막하출혈로 사망한 경우, 넘어짐(전도)을 재해로 보아 재해사망보험금을 받을 수 있는가.
사실관계
- 1신청인은 1941년생 가족을 피보험자로 두 생명보험회사에 각각 보험을 들었다. 결정문에 적힌 재해사망보험금은 1,500만원과 1,000만원이다.
- 2피보험자는 2002. 2. 5. 쓰러져 병원 응급실에 실려 왔고, 좌측 경막하출혈로 뇌간 압박이 심한 뇌부종 소견을 보여 2. 6. 다른 의료기관으로 옮겨진 뒤 사망했다. 사망검진서에는 사망 종류 병사, 직접사인 경막하출혈, 선행사인 당뇨병 · 고혈압, 중간선행사인 만성신부전이 적혔다.
- 3응급진료기록에는 당뇨와 신장병으로 복막투석을 받고 있었고 4개월 전부터 치매 증상(기억을 잘 못하고 걸음도 잘 못 걸음)이 있었다고 기록됐다. 사고 당시 혈압은 190/100이었고, 2001. 8. 7. 뇌 CT에서 뇌경색(추정) 진단을 받은 적도 있었다. 1994. 3. 18.부터 2001. 6. 4.까지 당뇨성 말기신부전으로 복막 · 혈액투석을, 2001. 6. 13.부터 2002. 2. 4.까지 정기 혈액투석을 받았다.
- 4신청인은 밤에 소리가 나서 나가 보니 피보험자가 욕실 문 앞에 쓰러져 있었고, 병원도 경막하출혈은 외상으로 뇌 표면 혈관이 파열돼 생긴다고 했다며 재해사망보험금을 청구했다. 보험회사는 외래의 충격 없이 집에서 넘어졌고, 사망진단서상 병사이며, 항응고제를 쓰고 있어 수술도 불가능했다며 체질적 요인에 경미한 외부요인이 더해진 사망이라고 거절했다.
위원회의 판단
- 1약관은 재해를 외래의 사고로서 분류표에 따른 사고로 정하되, 질병 또는 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병하거나 증상이 악화된 경우 그 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 않는다고 했다. 분류표에는 미끄러짐 · 걸림 · 헛디딤에 의한 동일면상 전도(W01)가 들어 있었다.
- 2위원회는 사망검진서가 경막하출혈 외에 당뇨병 · 고혈압 · 만성신부전을 사망 원인으로 들면서 사망 종류를 병사로 기재한 점을 들었다.
- 3피보험자는 고혈압 · 당뇨가 있었고 만성신부전으로 혈액투석을 받는 등 평소 건강이 나빴으며, 뇌경색 · 치매 증상으로 보행이 불편해 사고 당시 자신을 보호할 방어능력도 없었다고 보았다.
- 4담당의사가 신부전 환자는 헤파린(항응고제)을 쓰기 때문에 머리에 약간의 외상만 있어도 출혈이 심해 사망할 수 있고 만성신부전 환자라 수술도 어려웠다고 답한 점을 들어, 체질적 요인이 있는 상태에서 경미한 외부요인으로 사망한 것으로 보는 것이 상당하다고 했다.
결론
기각 취지 — 약관상 재해사망을 인정하기 어려워 보험회사에 재해사망보험금 지급책임이 없다고 판단했다.
실무에서 보는 것
- 넘어짐(전도) 자체는 분류표의 재해 항목이지만, 기저질환과 항응고제 사용으로 작은 외상에도 치명적 출혈이 생기는 상태였다는 의학적 소견이 "경미한 외부요인" 단서 적용의 근거가 됐다.
- 사망진단서의 사인 구성(직접 · 중간선행 · 선행사인)과 사망 종류 기재, 담당의사 회신이 판단 자료가 됐다.
- 반대로 기저질환이 있어도 외부요인이 우월한 사인이라고 본 결정례도 있어, 외부요인의 정도와 질병의 기여를 함께 따진다.
- 당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 해당 생명보험 약관 — 재해의 정의(질병 · 체질적 요인 + 경미한 외부요인 단서) · 분류표(W01 동일면상 전도)
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.