보행 중 오토바이 사고 2년 9개월 뒤 간경화 사망, 사고 당시 간 수치가 이미 비정상이고 인과 입증이 없어 재해사망 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2002-38호2002. 11. 14

한 줄 결론기각 취지 — 피보험자가 교통사고로 사망했다고 보기 어려워 보험회사에 재해사망보험금 지급책임이 없다고 판단했다.

실무 포인트사고와 사망 사이가 길고 사인이 질병이면, 사고가 그 질병을 일으켰다는 객관적 의학 자료가 필요했다. 사고 당시 검사 수치가 기왕 상태의 근거가 됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

보행 중 오토바이에 치여 골절 등으로 수술받은 피보험자가 골절 부정유합으로 다시 입원했다가 간경화로 사망한 경우, 교통사고를 직접 원인으로 한 사망으로 보아 재해사망보험금을 받을 수 있는가.

1신청인은 1998. 1. 30. 자신을 계약자로, 1924년생 가족을 피보험자로 교통안전보험에 가입했다. 결정문에 적힌 재해사망보험금은 1억6,500만원이다.
2피보험자는 1998. 10. 11.(일) 10:20경 국도에서 보행 중 오토바이에 치여 외상성 뇌출혈, 좌상완골 개방성 골절, 늑골 골절 등을 입었고, 입원해 수술받은 뒤 1998. 11. 4. 퇴원했다. 사고 당일 혈액검사에서 알부민 3.4(정상 3.5~5.3), AST 56(정상 0~40)이었다.
32001. 6. 16.부터 6. 29.까지 상박골절 부정유합으로 입원 치료를 받았고, 6. 29. 다른 병원으로 옮겨 입원 중 2001. 7. 8. 간경화로 사망했다. 2001. 6. 18. 혈액검사에서 알부민 2.52, AST 142.2였다.
4신청인은 교통사고 후유증으로 재수술을 받은 뒤 급격히 나빠져 사망했고 과거 간질환 치료 이력도 없다며 재해사망보험금을 청구했다. 보험회사는 사고 직후 치료로 직접 손상은 상당히 회복됐고 사망진단서상 병사라며 거절했다.

1약관 제11조는 휴일 무보험차량 사고를 직접적인 원인으로 사망하면 사망보험금을 지급하도록 정했고, 재해는 외래의 사고(질병 · 체질적 요인에 경미한 외부요인이 더해진 경우 제외)로서 분류표에 따른 사고라고 했다. 분류표에는 2륜 · 3륜 자동차와 충돌로 다친 보행자(V02)가 들어 있었다.
2위원회는 사망진단서의 선행사인이 간경화이고 사망의 종류가 병사로 기재된 점을 들었다.
3의료경험칙상 간경화의 원인은 B형 · C형 간염, 알코올성 간장애 등이고 골절로 간경화가 생기는 경우는 거의 없으며, 오히려 사고 당시 혈액검사에서 알부민 · AST 수치가 정상범위를 벗어나 피보험자의 평소 간 상태가 좋지 않았다고 판단했다.
4교통사고로 간경화가 생겼다는 주장은 그것만으로 부족하고 재해로 간경화가 생겼음을 입증할 객관적 · 합리적 증거를 내야 하는데, 그런 증거가 없다고 했다.

기각 취지 — 피보험자가 교통사고로 사망했다고 보기 어려워 보험회사에 재해사망보험금 지급책임이 없다고 판단했다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기