척수 보호를 위해 3회로 나눠 받은 사이버나이프 수술 — 약관에 분할 수술을 1회로 보는 제한이 없으면 각각 수술자금

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2006-44호2006. 07. 25

한 줄 결론인용 — 3회로 나눠 시행한 사이버나이프 수술을 1회로 인정할 수 없으므로, 보험회사는 각각의 수술자금 등을 지급할 책임이 있다.

실무 포인트분할 시술의 횟수 인정은 ① 약관의 1회 간주 · 기간 제한 조항 유무, ② 분할이 의학적으로 불가피했는지(진료확인서)로 갈렸다. 지금 약관은 방사선 · 분할 시술에 별도 제한을 두는 경우가 많다 — 당시 약관 기준.

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쟁점

폐암의 경추 전이로 사이버나이프 수술을 받으면서, 1회에 하면 척수가 손상될 위험이 있어 담당의사가 3회로 나눠 시행한 경우 — 암 수술자금을 1회분만 줄 수 있는가.

사실관계

1신청인은 2005. 9. 16. 폐암 진단을 받고 항암치료를 위해 케모포트 삽입술을 받았다.
2이후 폐암의 경추 4번 전이로 압박골절 소견이 있어 2006. 3. 8.~3. 10. 입원해 사이버나이프 수술을 3회로 나눠 받았다(병원비 1천만원). 진료확인서에는 "1회 방사선수술을 시행하여야 하나 척수의 보호를 위하여 3회 분할하여 시행"했다고 적혔다.
3보험회사는 치료자금 3,000만원, 입원급여금 2,058만원 등을 지급했지만, 사이버나이프 수술은 1회로 인정해 수술자금 650만원 등만 지급했다.

위원회의 판단

1암보장특약 제12조 제2호는 암 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 "1회당" 수술자금을 지급하고, 수술보장특약 수술분류표는 수술분류표상 수술을 대신해 완치율이 높고 의학계에서 인정하는 첨단 치료기법으로 시술한 경우 동일 부위 수술로 본다고 정한다.
2약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 내용이 명백하지 않으면 작성자에게 불리하게 해석해야 한다. 같은 병소를 나눠 수술한 경우 1회로 인정한다는 제한 규정이 따로 없다면, 담당의사가 환자 상태 · 질병 정도를 고려해 불가피하게 나눠 시행한 경우 각각의 수술로 보는 것이 해석 원칙에 맞다고 했다.
3사이버나이프는 종양 부위에 방사선을 집중 조사하는 기술로 척추 전이 때 1회 시행이 많지만 상태에 따라 2~3회 시행하며, 이 건은 1회 시행하면 척수 손상 위험이 있어 의사가 불가피하게 3회로 나눴다고 봤다.

결론

인용 — 3회로 나눠 시행한 사이버나이프 수술을 1회로 인정할 수 없으므로, 보험회사는 각각의 수술자금 등을 지급할 책임이 있다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

분할 시술 청구에서는 "왜 나눴는지"를 적은 진료확인서(의학적 불가피성)가 결론을 갈랐다.
지금 약관은 방사선 치료 · 동일 병소 반복 시술에 "1회 간주"나 기간 제한을 두는 경우가 많아, 같은 사안이라도 약관 문언에 따라 결론이 달라질 수 있다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

암보장특약 제12조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호
수술보장특약 제9조(보험금의 종류 및 지급사유) · <별표 1> 수술분류표(첨단 치료기법 조항)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2006-44호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.