판례 · 결정례금감원 분쟁조정고지의무 · 통지의무

고혈압 · 당뇨 투약을 설계사에게만 말한 종신보험 — 고지는 아니지만 지급사유 없이 2년이 지난 뒤 사망이라 사망보험금은 지급, 2년 안에 사유가 생긴 입원특약은 해지

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2008-39호2008. 05. 27

한 줄 결론일부 인용(사례집 표기는 "인용") — 보험회사는 사망보험금을 지급해야 하지만, 신청인이 청구한 입원급여금은 지급책임이 없다.

실무 포인트"지급사유 없이 2년" 해지 제한은 주계약 · 특약별로 따로 따졌다. 설계사에게 말한 것은 고지가 아니라는 판례(79다1234)도 그대로 쓰였다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 입원일당 · 일부만 받음

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쟁점

가입 전 고혈압 · 당뇨병으로 9회 통원 · 121일 투약한 사실을 청약서에 "아니오"로 적은 피보험자가 설계사에게는 말했다고 주장하는 경우 알릴의무를 이행한 것인가, 보장개시일부터 2년 뒤 사망했다면 보험회사가 해지할 수 있는가.

사실관계

1피보험자는 2005. 6. 14. 자신을 피보험자로 종신보험에 가입했다. 가입 전인 2004. 7. 21.~2005. 6. 14. 내과의원에서 고혈압 · 당뇨병으로 9회 통원 · 121일 투약을 받았지만, 청약서의 "최근 5년 이내 … 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약" 질문에 "아니오"라고 체크하고 자필서명했다.
22006. 11. 6.~11. 16. 당뇨병 · 고혈압 · 만성심부전증 등으로 입원 중 침대에서 내려오다 넘어져 골절을 입었고, 골절에 대해 재해골절치료비 50만원을 받았다.
32007. 11. 13.~11. 16. 다시 입원한 뒤 요양병원으로 옮겨 2007. 12. 28. 사망했다. 사망진단서는 직접사인 만성심부전증, 중간선행사인 고혈압, 선행사인 당뇨병이었다.
4가족인 신청인이 2008. 1. 17. 사망보험금과 입원급여금을 청구하자, 보험회사는 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 기납입보험료를 반환했다. 신청인은 설계사에게 치료 사실을 모두 알렸고 "2년 뒤 보험혜택에 문제없다"는 설명을 들었다고 주장했다.

위원회의 판단

1진료확인서상 9회 통원 · 121일 투약 사실이 있는데도 "아니오"라고 답했다. 설계사에게 기왕병력을 말한 것은 보험회사에 고지한 것이 아니라는 대법원 판결(79다1234)에 따라, 설계사는 고지수령권이 없어 구두로 알렸더라도 알릴의무를 이행했다고 보기 어렵다고 했다.
2그러나 약관 제22조 제1항 제2호는 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약은 질병에 대해 1년)이 지나면 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없다고 정한다. 피보험자는 보장개시일 2005. 6. 14.부터 지급사유 없이 2년이 지난 2007. 12. 28. 사망했으므로 사망보험금에 대해서는 해지할 수 없다고 봤다.
3입원특약은 주계약에 부가해 이루어지고 정하지 않은 사항은 주계약 약관을 따르는데(제1조 · 제16조), 2006. 11. 6.~11. 16. 입원으로 보장개시일부터 2년 안에 지급사유가 생겼으므로 특약은 해지할 수 있고 입원급여금은 지급할 수 없다고 했다.

결론

일부 인용(사례집 표기는 "인용") — 보험회사는 사망보험금을 지급해야 하지만, 신청인이 청구한 입원급여금은 지급책임이 없다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

설계사에게 병력을 말한 것만으로는 고지가 되지 않는다는 판례가 그대로 쓰였다. 청약서에 사실대로 적은 것이 기준이다.
알릴의무 위반이 있어도 "보장개시일부터 지급사유 없이 2년"이 지나면 해지할 수 없다. 이 2년은 주계약 · 특약별로 따로 따졌고, 같은 계약 안에서도 결론이 갈렸다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

종신보험 보통약관 제22조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 제1항 제2호
입원특약 약관 제1조(특약의 체결 및 소멸) · 제16조(주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용)
대법원 1979. 10. 30. 선고 79다1234 판결

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2008-39호

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