가입 전 5년 내 대장암 수술 · 항암 투약을 "해당 없음"으로 적은 계약, 모집인에게 말했어도 고지가 아니고 간암이 전이 가능성 높으면 인과관계 — 해지 · 부지급 정당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2001-37호2001. 08. 21

한 줄 결론기각 취지 — 알릴의무 위반과 보험사고와의 인과관계가 인정돼 보험회사는 보험금 지급책임이 없다고 판단했다.

실무 포인트모집인이 들은 것은 고지가 아니었고, 인과관계가 없다는 입증은 계약자 측 몫이었다. 다만 같은 시기에도 설명 이행을 먼저 따져 해지를 막은 결정례가 있어, 모집 과정 사실관계에 따라 결론이 갈린다. 당시 약관 기준.

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쟁점

가입 전 대장암 수술과 수개월 항암제 투약을 받은 피보험자에 대해 청약서 암 치료 질문에 "해당 없음"으로 적었고, 가입 뒤 간암(의증)이 진단된 경우 알릴의무 위반 해지와 보험금 거절이 정당한가. 모집인이 과거 암 수술 사실을 들었다면 어떤가.

사실관계

1신청인은 남편(1948년생)을 피보험자로 암진단자금(특정암 위암 · 간암 · 폐암 진단 시) 1천만원을 보장하는 보험에 가입했다. 청약서의 "최근 5년 이내 암으로 치료 · 복약 · 입원하거나 수술 · 정밀검사를 받은 적이 있는가" 질문에는 해당 사항이 없다고 적고 신청인이 자필서명했다.
2피보험자는 가입 전인 1995. 6. 14. 대학병원에서 대장암(선암) 진단을 받고 수술했으며, 1995. 7. 6.부터 6개월간 항암제를 매일 투약받았다.
32001. 3. 6. 피보험자는 병원 CT와 혈청검사 결과 간암(의증)으로 진단됐고, 결과보고서에는 선암에서 전이됐을 가능성이 가장 크다고 적혔다. 수술이 불가능한 상태라 조직검사는 받을 수 없었다.
4보험회사는 대장암 치료 사실을 알리지 않았다며 계약을 해지하고 암 관련 보험금을 지급하지 않았다. 모집인은 가입 때 과거 암 진단 · 수술 사실을 들었으나 가입 시점에는 치료 사실이 없다고 해 계약을 유치했다고 진술했다.

위원회의 판단

1약관은 청약서 질문에 사실대로 알리도록 하고, 위반을 적용하려면 계약자 · 피보험자의 고의 또는 중대한 과실이 있어야 한다. 위원회는 가입 전 5년 이내에 대장암 치료로 항암제를 수개월 매일 투약받았는데도 해당 사항 없다고 적고 자필서명했으므로 고의 · 중과실에 의한 위반이 있다고 판단했다.
2모집인이 과거 암 수술 사실을 들었다는 점에 대해서는, 모집인에게 고지수령권한이 없고(대법원 79다1234 판결), 상법 제651조에 따른 고지의무 위반 해지는 법률로 정해진 사항이어서 명시 · 설명의무의 대상이 되지 않는다(대법원 99다1352 판결)고 했다.
3그래서 알릴의무는 청약서를 통해 회사에 해야 다한 것이고, 모집인이 청약서상 알릴 대상을 모두 설명하지 않았다고 해서 위반이 없었다고 인정하기 어렵다고 보았다.
4약관은 위반 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하면 보험금을 지급하지 않는다고 정했다. 의료경험칙상 간암은 원발성보다 전이성이 훨씬 많고 대장암 · 위암 등에서 전이되는 경우가 많은데, CT 결과보고서가 대장암(선암) 전이 가능성이 가장 크다고 추정한 점을 들었다.
5인과관계가 없다는 점의 입증책임은 계약자 측에 있고 인과관계를 조금이라도 엿볼 여지가 있으면 보험금은 지급되지 않는다는 대법원 판례(92다28259)를 들어, 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 있다고 판단했다.

결론

기각 취지 — 알릴의무 위반과 보험사고와의 인과관계가 인정돼 보험회사는 보험금 지급책임이 없다고 판단했다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

모집인(설계사)에게 말한 병력은 고지로 인정되지 않았다. 청약서에 적힌 답이 기준이었다.
이 결정은 고지의무 위반 해지가 법률 사항이라 설명의무 대상이 아니라는 판례를 들었지만, 같은 시기에 대리 서명 · 형식적 질문 사안에서 설명 이행이 없다며 위반 적용을 막은 결정례도 있다. 모집 과정의 구체적 사실이 결론을 가른다.
인과관계가 없다는 입증은 계약자 측 몫이었다. 전이 가능성에 대한 영상 보고서 소견이 인과관계 인정의 근거가 됐다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)
해당 보험 약관 — 계약전 알릴의무 · 특정암진단자금 · 위반과 지급사유의 인과관계
대법원 79다1234 판결(모집인의 고지수령권 — 결정문 인용)
대법원 99다1352 판결(결정문 인용)
대법원 92다28259 판결(결정문 인용)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2001-37호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.