말기 폐암 환자가 항암치료 뒤 귀가하다 실종, 논에서 숨진 채 발견 — 추락 뒤 저체온사 개연성이 커 재해사망 인정
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
금융감독원 분쟁조정 제2008-61호2008. 08. 26
한 줄 결론인용 — 보험회사는 재해사망보험금을 지급할 책임이 있다.
실무 포인트중한 기저질환이 있어도 사망 직전 건강상태 · 발견 정황으로 외래 사고의 개연성이 크면 재해사망으로 본 사례. 보험회사가 낸 질병 사망 가능성 소견만으로는 부족하다고 했다. 당시 약관 기준.
보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)
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쟁점
말기 폐암 · 중증 만성폐쇄성폐질환 환자가 항암치료 뒤 귀가하다 실종돼 6일 뒤 제방 아래 논에서 엎드린 채 발견됐고(부검 없음, 사인 미상), 보험회사가 각혈 · 혈전 등 질병 사망 가능성을 들어 거절한 경우 재해사망인가.
사실관계
- 1계약자는 2004. 11. 25. 배우자를 피보험자로 생명보험에 가입했다. 피보험자는 2006. 6. 7. 폐암 말기 진단을 받았다.
- 22007. 12. 3. 항암치료를 받고 귀가하다 실종됐고, 12. 9. 시 외곽 논 제방 아래에서 바지 지퍼가 열린 채 엎드린 변사체로 발견됐다. 부검은 하지 않았다.
- 3경찰 사건사고사실확인원은 버스 종착지에서 걸어서 터미널 쪽으로 가다 길을 잘못 들어 도로 옆에 쳐진 노끈에 발이 걸려 5미터 아래 논으로 떨어져 정신을 잃고 저체온증으로 사망한 것으로 추정했다.
- 4보험회사는 사체검안서상 직접사인이 미상이고 치명적 외상이 없으며, 코 · 입 주변 출혈은 각혈로 보이고 말기 폐암 · 중증 만성폐쇄성폐질환으로 혈전 · 심장마비 · 각혈 등으로 급사할 수 있다며 재해사망보험금을 거절했다.
위원회의 판단
- 1쟁점은 추락 뒤 의식을 잃고 추위에 노출돼 저체온증으로 사망했는지, 추락 뒤 질병이 악화돼 사망했는지였다.
- 2각혈 여부는 사인 판단에 중요한데, 발견 당시 얼굴이 바닥에 눌려 있었으므로 추락 때 코와 입이 추위로 딱딱해진 논바닥에 부딪혀 출혈이 생겼을 가능성도 있어 각혈로 단정하기 곤란하다고 했다.
- 3보험회사가 낸 대학병원 진료소견서도 최종 내원 당시 입원치료가 필요한 상태가 아니었다고 적었고, 다른 소견서에는 2차 항암제 투여 뒤 식사량이 좋고 전신상태가 호전되던 중 귀가했다고 적혀 있어, 질병으로 급사했다고 단정하기 곤란하다고 봤다.
- 4발견 자세(엎드림 · 지퍼가 열림)로 보아 소변을 보는 자세에서 정면으로 추락했을 가능성이 높고, 추락으로 정신을 잃고 장시간 추위에 노출돼 저체온증으로 사망했을 개연성이 크다고 판단했다.
결론
인용 — 보험회사는 재해사망보험금을 지급할 책임이 있다.
실무에서 보는 것
- 중한 기저질환이 있어도 사망 직전의 건강상태(입원 필요 여부, 치료 경과)와 발견 정황이 외래 사고 쪽을 가리키면 재해사망이 인정될 수 있다.
- 보험회사의 "질병으로 급사할 수 있다"는 일반 소견은, 같은 병원의 구체적 경과 기록과 어긋나면 반증으로 쓰이기 어려웠다.
- 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.
근거 조문 · 참조 판례
- 생명보험 약관 재해 정의(우발적인 외래의 사고) 및 재해분류표
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.