과음 뒤 귀가해 잠든 채 사망, 사체검안서 사인 "미상" — 입 · 코 이물질 · 구토 기록 · 경찰 추정으로 기도폐쇄 재해사망 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2008-47호2008. 07. 01

한 줄 결론인용 — 보험회사는 일반재해사망보험금을 지급할 책임이 있다.

실무 포인트사인 "미상"이어도 정황 자료(경찰 사진 · 구급일지 · 수사기록 · 병력)를 모아 외래 사고를 인정한 사례. 같은 기도폐쇄 추정이라도 외부 요인 정황이 없으면 결론이 달랐다(제2009-103호 · 제2010-109호). 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급) · 청구 7,000만원

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쟁점

부부 모임에서 술을 마시다 의식을 잃고 귀가한 피보험자가 다음 날 오전 숨진 채 발견됐고 사체검안서상 사인이 모두 "미상"인 경우, 구토물에 의한 기도폐쇄 사망으로 보아 일반재해사망보험금을 지급해야 하는가.

1피보험자(신청인의 남편)는 2000. 7. 7.과 8. 31. 자신을 피보험자로 교통안전보험과 암보험에 가입했다.
22007. 12. 22. 저녁 부부 모임에서 술을 마시다 정신을 잃어 다음 날 오전 4시경 귀가했다. 의식이 없어 119에 신고했지만 맥박 · 혈압이 정상이라 구급대는 돌아갔고, 오전 10시경 다시 출동했을 때는 이미 사망한 상태였다.
3사체검안서상 직접사인 · 중간선행사인 · 선행사인이 모두 "미상"이었고, 경찰 수사기록에는 기도폐색 또는 내인성 급사로 추정된다고 적혔다. 경찰 사진에는 입술과 코 부분에 이물질이 있었다.
4보험회사는 재해가 아니라며 교통안전보험 책임준비금 820,891원과 암보험 재해 이외 사망급여금 5,646,651원만 지급하고 일반재해사망보험금 7천만원을 거절했다. 음식물 찌꺼기 · 구토 흔적이 없고 사인이 미상이라는 이유였다.

1약관은 재해를 우발적인 외래의 사고로 정하고, 대법원은 술을 마시고 자다 구토해 기도폐색으로 질식사한 경우를 급격하고 우연한 외래의 사고로 보며, "외래"를 신체적 결함(질병 · 체질적 요인)이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것이라고 했다(98다28114).
2사체검안서상 사인은 미상이지만 ① 피보험자가 평소 특별한 질병을 치료한 적이 없고, ② 경찰 사진에 입술 · 코의 이물질과 이를 닦은 화장지가 방바닥에 널려 있으며, ③ 소방서 구급활동일지에 구토물을 닦아 준 사실이 적혀 있고, ④ 경찰 수사기록도 과음으로 인사불성인 상태에서 기도폐색으로 사망했다고 추정한 점을 종합했다.
3그 결과 이 사고는 약관에서 정한 재해에 해당한다고 봤다.

인용 — 보험회사는 일반재해사망보험금을 지급할 책임이 있다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

부검이 없고 사인이 "미상"이어도 경찰 사진 · 구급활동일지 · 수사기록 · 평소 병력 같은 정황 자료로 외래 사고가 인정될 수 있다.
반대로 외부 요인을 보여 주는 정황이 없으면 급사 · 질식 추정만으로는 재해가 인정되지 않은 결정도 있다(제2010-109호 · 제2009-103호).
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.