판례 · 결정례금감원 분쟁조정수술의 정의

1차 유방부분절제술 뒤 절단면에서 종양세포가 나와 12일 만에 추가 절제 — 두 번 모두 "관혈적 악성신생물 근치수술"(5종)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2009-99호2009. 11. 24

한 줄 결론인용 — 2009. 8. 11. 추가 절제도 악성신생물 근치수술로 인정되므로 보험회사는 수술자금(5종)을 지급할 책임이 있다.

실무 포인트근치수술 해당 여부는 수술 방법(관혈적으로 원발병소를 절제 · 적출했는지)으로 보고, 횟수 제한은 약관에 적힌 종류에만 적용된다는 판단. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 수술비 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

유방암으로 2009. 7. 30. 우측 유방부분절제술(5종 수술자금 지급)을 받은 뒤 상측 절단면에 종양세포가 발견돼 8. 11. 추가 절제술을 받은 경우, 보험회사가 "근치수술은 1회의 수술로 완전히 치유할 수 있는 수술"이라며 2차 수술을 3종으로만 인정한 것이 맞는가.

사실관계

1신청인은 2007. 10. 19. 자신을 피보험자로 보험에 가입했다. 수술보장특약은 악성신생물 치료 목적 수술(5종)에 수술자금을 지급한다.
22009. 4. 6. 우측 유방암 진단을 받고, 2009. 7. 30. 유방부분절제술과 액와절제술을 받았다(5종 수술자금 500만원 지급). 상측 절단면에서 종양세포가 발견돼 8. 11. 추가 절제술을 받았다(보험회사는 3종으로 보고 50만원 지급).
3두 수술 모두 전신마취하 관혈적 방법으로 시행됐다(약 2시간 30분 · 1시간 30분).
4보험회사는 분류표 사용지침상 "근본 혹은 근치수술은 1회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술"이므로 근치수술은 7. 30. 수술에 국한된다고 주장했다.

위원회의 판단

1분류표는 ① 관혈적 악성신생물 근치수술(내시경 · 카테터 · 고주파 등 경피적 수술 제외)을 5종, ② 내시경 · 카테터 · 고주파전극 등에 의한 악성신생물 수술을 3종(60일간 1회 한도), ③ 그 밖의 악성신생물 수술을 2종(60일간 1회 한도)으로 정한다.
2담당의사는 1차 수술 뒤 절단면에서 종양세포가 발견돼 추가 절제했고 두 수술 모두 근치수술이라고 했으며, 1차 수술 때 종양을 다 발견하지 못해 추가 수술하는 경우가 약 10%라고 했다. 의사가 추가 종양을 미리 알았다거나 신청인이 보험금을 노려 나눠 받았다고 볼 이유가 없다고 했다.
3사용지침은 "관혈적 악성신생물의 근치수술(관혈적 방법으로 원발병소를 완전히 절제 · 적제 · 적출하거나 곽청술을 함께 실시한 경우)"을 따로 정의하고 있는데, 보험회사가 유리한 부분만 발췌해 해석한 것은 적정하지 않고, 문언이 모호하면 작성자불이익 원칙에 따라 계약자에게 유리하게 해석해야 한다고 했다.
45종은 3종 · 2종과 달리 횟수 제한(60일간 1회)을 두지 않아 1회로 한정할 이유가 없다고 했다.

결론

인용 — 2009. 8. 11. 추가 절제도 악성신생물 근치수술로 인정되므로 보험회사는 수술자금(5종)을 지급할 책임이 있다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

절단면 양성(잔존 종양)으로 인한 추가 절제처럼 의학적으로 필요한 재수술은 담당의사 소견이 핵심 자료다.
수술 종별의 횟수 · 기간 제한은 약관이 그 종류에 명시한 경우에만 적용된다는 문언 해석이다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 당시 약관 기준. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

수술보장특별약관 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)
별표 5 수술 · 신생물근치방사선조사분류표 II. 악성신생물 치료 목적의 수술분류 및 사용지침

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2009-99호

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