판례 · 결정례금감원 분쟁조정계약 성립 · 무효

8년 10개월 전 유방암 수술 · 3년 전 끝난 놀바덱스 투약을 숨긴 상조보험 — 적극적 은폐가 없으면 "사기에 의한 계약"이 아니어서 취소 불가

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2016-23호2016. 09. 06

한 줄 결론인용 — 보험회사는 약관에서 정한 보험금을 지급할 책임이 있다.

실무 포인트단순 불고지(알릴의무 위반)와 "사기에 의한 계약"(취소)은 요건이 다르다는 판단. 사기의 증명책임은 보험회사에 있다.

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쟁점

어머니를 피보험자로 상조보험에 가입하면서 과거 유방암 수술과 항암제(놀바덱스) 투약 사실을 알리지 않았고 피보험자가 급성심근경색으로 사망한 경우, 약관의 "사기에 의한 계약"으로 계약을 취소하고 보험금을 거절할 수 있는가.

사실관계

1신청인은 2014. 11. 19. 어머니를 피보험자로 상조보험에 가입했다(질병사망 장례서비스지원금 · 장례비용 각 1천만원, 합계 2천만원).
2피보험자는 2005. 12. 9. 좌측 유방절제술을 받고 2006. 1. 10.경부터 유방암 치료를 받았으며, 2009. 11. 28.~2011. 1. 24. 놀바덱스(유방암 항악성 종양제)를 투약받았다. 마지막 투약일부터 3년이 지나 계약이 체결됐다.
3청약서의 "최근 5년 이내 … 질병확정진단 · 치료 · 입원 · 수술 · 투약" 질문에 "아니오"라고 적었다.
4피보험자가 2015. 12. 31. 급성심근경색으로 사망하자, 보험회사는 지급을 거절하고 사기에 의한 계약이라며 계약 취소를 통지했다.

위원회의 판단

1놀바덱스 투약 사실을 알리지 않은 것은 인정되지만, 유방암 진단 · 수술은 가입 8년 10개월여 전이어서 알릴의무 대상이 아니고, 마지막 투약 뒤 가입까지 3년 10개월여 동안 추가 진단 · 투약 기록이 없다고 했다.
2주치의는 암이 완치돼 예방 목적으로 투여했고 재발 · 전이 증거가 없다고 했다. 약관 제17조는 위반 사실이 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 지급하도록 하는데, 투약과 급성심근경색 사이 인과관계가 없다는 주장에 보험회사가 이의를 제기하지 않았다.
3약관 제18조는 "암 … 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입"하는 경우와 "대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위 · 변조"를 병렬로 열거하므로, 사기에 의한 계약이 되려면 적극적인 은폐행위나 증거 조작 등에 이르러야 한다고 읽었다.
4장례비용을 보장하는 상조보험 가입 당시 사기의 의사가 있었다고 단정하기 어렵고, 보험회사가 사기로 계약이 성립했음을 증명했다고 보기도 어렵다고 했다.

결론

인용 — 보험회사는 약관에서 정한 보험금을 지급할 책임이 있다.

계약 성립 · 해지 · 해약환급금 분쟁조정 결정 40건 — 신청인 쪽 22 · 보험사 쪽 15, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

알릴의무 위반(해지)과 사기에 의한 계약(취소)은 요건이 다르다. 단순 불고지만으로는 "사기"가 되지 않고 적극적 은폐나 조작이 필요하다고 봤으며, 증명책임은 보험회사에 있다.
알릴의무 위반이 있어도 위반 사실과 사고 사이 인과관계가 없으면 지급한다는 약관 조항이 함께 쓰였다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 사례집 요약판을 읽고 썼다.

근거 조문 · 참조 판례

상조보험 보통약관 제15조(계약전 알릴의무) · 제17조(알릴의무 위반의 효과) 제1항 · 제6항 · 제18조(사기에 의한 계약)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2016-23호

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