만취해 새벽에 아파트 계단을 오르다 쓰러져 사망 — 지병 · 체질적 요인이 확인되지 않으면 재해사망

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-07호1999. 04. 09

한 줄 결론인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

실무 포인트외상이 경미하고 검안의가 심장마비를 추정해도, 체질적 요인을 뒷받침할 자료가 없으면 계단 실족 정황으로 재해사망이 인정됐다. 직장 건강진단 기록이 판단 자료가 됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

동료 개업식에서 새벽까지 술을 마신 피보험자가 아파트 2층 계단에 쓰러진 채 발견돼 후송 중 사망하고 검안의는 취중 심장마비를 추정한 경우, 재해사망보험금 지급사유인가.

1회사를 계약자로 하고 망인을 피보험자로 93. 1. 29. 보장보험(가입금액 10,000천원, 월납 25,000원), 97. 2. 27. 직장인보험(가입금액 5,000천원, 월납 26,750원)이 체결됐다. 보장보험에는 토요일 · 공휴일 재해사망을 보장하는 휴일보장특약이 있었다.
2피보험자는 97. 11. 7. 동료의 식당 개업식에 갔다가 다음 날 새벽까지 술을 마셨고, 97. 11. 8. 05:30경 거주하는 아파트 2층 계단에 쓰러져 있는 것을 경비원이 발견해 119로 대학병원에 후송하던 중 사망했다.
3신청인(배우자)은 평소 매우 건강했던 남편이 새벽 04:00경 아파트 앞이라는 전화를 한 뒤 "쿵" 소리가 났고, 이웃의 연락을 받고 나가 보니 2층 계단에 쓰러져 있었다며 만취 상태로 계단을 오르다 굴러떨어져 사망한 것이라고 주장했다.
4보험회사는 사체검안의사가 새벽 찬바람에 취중 상태여서 심장마비로 사망한 것 같다고 진술했고, 양쪽 팔의 찰과상 · 피하출혈 외에 재해를 인정할 외상이 없으며, 유족도 재해사망의 구체적 입증자료를 내지 못했다며 일반사망보험금이 타당하다고 주장했다.

1두 보험 약관은 교통재해 이외의 재해를 직접 원인으로 사망하면 재해사망보험금을 지급하고, 휴일보장특약은 토요일 · 공휴일에 재해로 사망하면 지급하며, 재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고(경미한 외부요인 제외)로 정한다.
2위원회는 피보험자가 전날부터 새벽까지 동료들과 술을 마신 뒤 만취 상태로 귀가하다 계단에 넘어져 있는 것을 경비원이 발견했고, 팔의 찰과상 · 피하출혈 외에 골절 등 외상이 없어 질병사로 볼 수도 있겠다고 했다.
3그러나 피보험자는 사망 전에 사인이 될 만한 질병으로 입원하거나 치료받은 사실이 없고, 근무했던 직장에서 최근 3년간 실시한 건강진단 결과도 매우 건강했으며, 체질적 요인으로 사망했다고 볼 객관적 증빙이 전혀 없다고 봤다.
4그래서 피보험자의 사망은 재해사망으로 인정함이 타당하다고 판단했다.

인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

외상이 경미하고 검안의가 심장마비를 추정했어도, 질병 이력 부재와 직장 건강진단 기록이 "체질적 요인"을 부정하는 자료로 쓰였다.
사망 직전 정황(전화 · "쿵" 소리 · 계단 위치)은 실족을 뒷받침하는 사정으로 함께 제출됐다.
대법원도 만취 귀가 뒤 사망을 외래 사고로 본 원심을 유지한 예가 있다(2013다63776). 반대로 외부 요인 흔적이 확인되지 않은 음주 후 사망은 재해가 부정된 결정례도 있다(제98-17호).
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.