술을 마신 뒤 도로변 언덕에서 넘어져 얼굴을 묻은 채 숨진 사망 — 실족 충격에 의한 사망으로 재해사망

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-29호1999. 04. 10

한 줄 결론인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

실무 포인트"직접적인 원인"은 유일 · 최대 원인일 필요가 없고 병존 원인 중 하나로 대체로 같은 정도로 영향을 미쳤으면 족하다고 봤다. 부검이 없어도 현장 정황 · 경찰 기록으로 사고를 인정했다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

사인 미상으로 도로변에서 변사체로 발견된 피보험자에 대해, 보험회사가 군 제적 · 이혼 등으로 심신이 피폐한 상태의 과음이라는 신체 내적 요인으로 사망했다며 재해사망보험금을 거절할 수 있는가.

사실관계

195. 7. 10. 피보험자를 계약자 겸 주피보험자로 암치료보험계약이 체결됐다(주계약 20,000천원, 재해사망 · 재해상해 특약 각 20,000천원, 월납보험료 49,000원).
298. 5. 14. 06:40경 피보험자가 지방도로변에서 숨진 채 발견됐다. 사체검안서에는 사인이 미상으로 적혔고 부검은 실시되지 않았다.
3신청인은 피보험자가 10여 년간 의료보험 급여 내역이 없을 정도로 건강했고, 사고 장소는 도랑처럼 골이 파여 실족이 일어날 수 있는 곳이며, 경찰기록상 술을 마신 상태에서 실족 후 엎어져 질식사한 것으로 추정된다며 재해사망보험금을 구했다.
4보험회사는 외상 흔적이 없고 이마에 약간의 타박과 부기만 있으며 사고 장소도 도로변 30cm 아래여서 외부 충격에 의한 사고로 보이지 않고, 음주운전사고 등으로 군에서 제적되고 사망 전 이혼하는 등 심신이 피폐해진 상태에서의 과도한 음주 등 신체 내적 요인으로 사망했다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관 제9조 제1항 제5호는 재해를 직접원인으로 사망하면 재해사망보험금을 지급하고, 재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고(질병 · 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병 · 악화된 경우의 그 외부요인은 제외)로서 분류표에 열거된 사고로 정하며, 제14항에 익수 · 질식 · 이물에 의한 불의의 사고, 제15항에 기타 불의의 사고를 둔다.
2위원회는 사고 장소가 도로변에서 약 1m 떨어진 약 30cm 아래 언덕으로 쓰러진 사람이 미끄러진 것처럼 흙이 파여 있었고, 얼굴이 닿은 지면에 자갈이 있었으며 얼굴 찰과상과 이마 부기가 있어 경찰이 귀가 중 과실로 넘어지며 머리가 충격돼 질식사한 것으로 보고 타살 혐의 없이 내사 종결한 사실을 인정했다. 그래서 실족 충격으로 사망한 것으로 보여 분류표 제14항 내지 제15항의 사고에 해당한다고 했다.
3우발성은 원인이나 결과가 예견되지 않은 상태로 피보험자의 의사에 기초하지 않은 것이고, 외래성은 원인이 신체 외부에 있는 것으로 가시적이면 족하고 물리적일 필요는 없으며, 경미한 외인은 통상인에게 거의 영향이 없는 단순 유발인자를 말한다고 정리했다. 이 사망 경위는 재해의 요건을 결한 것이 아니고 경미한 외인도 아니라고 했다.
4약관이 요구하는 직접적 인과관계는 재해가 사망의 주요한 원인이 되는 것을 말하므로, 보험회사 주장처럼 체질적 요인이 병존했더라도 서로 영향을 미쳐 사망과 원인 · 결과의 관계에 있으면 재해가 직접 원인이 된 것이고, 복수의 주요 원인이 대체로 같은 정도로 영향을 미쳤으면 족하며 어느 것이 더 유력한지까지 인정될 필요는 없다고 판단했다.

결론

인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

부검이 없고 사인이 미상이어도 현장 상태(흙 파임 · 자갈 · 얼굴 상처)와 경찰의 내사 종결 사유로 재해가 인정됐다.
"직접적인 원인"을 유일한 원인이 아니라 주요한 병존 원인 중 하나로 넓게 읽은 결정이다. 이 해석은 제99-1호(후속 사고)에서도 인용됐다.
음주 · 심신 피폐 같은 배경 사정은 재해를 부정하는 사유로 받아들여지지 않았다. 대법원도 만취 상태의 사고를 외래 사고로 본 예가 있다(2013다63776).
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

해당 암치료보험 약관 제9조 제1항 제5호(재해사망보험금) · 별표3 재해분류표(재해의 정의, 제14항 · 제15항)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-29호