추돌사고로 입원 치료 중 모르던 간염 · 당뇨가 급격히 악화돼 사망 — 교통재해 사망으로 인정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-10호1999. 04. 09

한 줄 결론인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라(결정사항 문구는 "재해사망보험금"이고, 위원회 판단은 교통재해 사망 인정이다).

실무 포인트사고가 숨어 있던 질병을 급격히 악화시켜 사망에 이른 경우에도, 사고 전 치료 이력이 없고 사고 당시 위험 상태가 아니었다면 교통재해 사망이 인정됐다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급)

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쟁점

신호 대기 중 추돌당해 요추 압박골절 등으로 입원한 피보험자가 치료 중 C형 간염에 의한 간경화 · 간폐증후군 · 폐렴으로 사망한 경우, 교통재해 사망보험금 지급사유인가.

1망인은 94. 11. 30. 자신을 계약자 겸 피보험자로 보장보험에 가입했다(가입금액 10,000천원, 월납보험료 14,000원).
2피보험자는 1997년 7월 차를 타고 신호 대기 중 덤프트럭에 후미를 추돌당해 제3요추 압박골절 · 요추부염좌 · 경추부염좌 진단으로 의원에 9. 22.까지 입원했다. 9. 23. 대학병원으로 옮겨 C형 간염에 의한 간경화, 외상(교통사고) 후 더 악화된 간기능 저하, 간폐증후군, 합병된 폐렴 진단으로 치료받던 중 97. 10. 30. 사망했다.
3신청인은 사망진단서상 사망의 종류가 교통사고이고 사망원인도 직접사인 패혈증, 중간선행사인 간폐증후군 · 폐렴, 선행사인 간경변 · C형 간염 · 교통사고로 적혀 있어 교통사고로 사망했음이 명백하다며 교통재해 사망보험금을 구했다.
4보험회사는 부상이 생명에 위협을 줄 중상이 아니고, 입원 당시 혈당 246mg(정상 60~120), ALP 443(정상 70~250), r-GTP 322(0~60)으로 외상보다 간기능 · 당뇨를 먼저 치료할 정도였으며, 사고 2년 전 당뇨 진단을 받았고 모르는 사이 C형 간염이 간경변으로 진전된 것이어서 지병 악화로 사망했으므로 일반사망보험금이 타당하다고 주장했다.

1약관 제8조는 교통재해 이외의 원인으로 사망하면 사망보험금을, 교통재해로 사망하면 교통재해사망보험금을 지급하고, 재해분류표는 재해를 우발적인 외래의 사고(경미한 외부요인 제외)로 정한다.
2위원회는 피보험자가 교통사고로 입원해 호전되는 듯하다 다시 악화돼 사망했고, 사고 당일 간기능 검사상 간기능 저하 · 당뇨 증세가 외상보다 먼저 치료할 정도로 심해 질병으로 사망했다고 볼 수도 있다고 했다.
3그러나 피보험자는 사고 전에 간염 · 당뇨병으로 입원하거나 치료받은 사실이 전혀 없고, 사고 당시 간기능 검사에서 확인된 혈당 등 수치로는 단기간에 사망에 이를 정도로 위험한 상태가 아니었다고 봤다.
4이번 교통사고로 인한 요추 압박골절 부상으로 본인도 인지하지 못한 채 생긴 간염과 당뇨 증세가 급격히 악화되면서 호흡곤란 · 호흡부전을 일으켜 사망했을 것으로 판단되므로, 교통재해 사망으로 인정함이 타당하다고 했다.

인용 — 보험회사는 신청인에게 약관에 따라 재해사망보험금을 지급하라(결정사항 문구는 "재해사망보험금"이고, 위원회 판단은 교통재해 사망 인정이다).

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

사고가 잠재된 질병을 급격히 악화시켜 사망한 경우, 사고 전 치료 이력과 사고 당시 질병의 위험 정도가 재해 · 질병을 가르는 기준으로 쓰였다.
사망진단서의 사망 종류(교통사고)와 선행사인 기재가 청구인 쪽 자료가 됐다.
지금 약관 실무에서는 기왕증 기여도에 따른 감액 조항이 있는지도 함께 따진다. 이 결정은 감액 없이 교통재해 사망을 인정했다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.