비침범성 유두상 요로상피성암종(D09.0) — 임상의가 방광암(C67)으로 진단해도 병리결과와 다르면 암 진단확정 아님(금감원 기준)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁해결기준 — 암보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준(비침범성 유두상 요로상피성암종 사례)2024. 07. 05

한 줄 결론기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의의 진단으로는 약관상 암 진단확정이 인정되지 않을 수 있다.

실무 포인트판독에 이견이 있으면 피보험자와 보험회사가 협의해 제3의 의료기관 자문을 받을 수 있고, 정당한 사유 없이 조사 · 진단 요청에 동의하지 않으면 지급이 유예될 수 있다.

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

주치의가 방광암으로 진단했는데 보험회사가 병리상 제자리암이라며 암 진단비를 거절한 분쟁 — 임상의(주치의)의 진단이 약관상 암 진단확정이 되는가.

1금융소비자는 암보험에 가입했고 주치의(임상의)가 방광암이라고 진단했는데 보험금을 받지 못했다고 주장했다. 보험회사는 진단 내용이 암이 아니라 제자리암이어서 지급 대상이 아니라고 했다.
2일반적인 암보험 약관은 암의 진단확정을 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 내리도록 정하고, 그런 진단이 가능하지 않으면 암으로 진단 · 치료받고 있음을 증명할 문서화된 기록이나 증거가 있어야 한다고 정한다.
3비침범성 유두상 요로상피성암종(D09.0)은 병리학적 형태가 제자리암이지만 방광암으로 재발 · 진행할 가능성이 높아 임상적으로 방광암(C67)으로 진단되기도 해, 임상의의 암 진단에도 암진단비가 지급되지 않는다는 분쟁이 접수됐다.

1대법원(2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545)은 진단확정에 병리 등 전문의의 진단뿐 아니라 환자를 직접 진료하는 임상의사가 병리검사 결과 등을 토대로 진단하는 것도 포함된다고 봤다. 병리결과를 근거로 했다면 임상의의 진단이라는 이유로 배척할 수 없다.
2그러나 같은 판결은 임상의사가 병리검사 결과 없이, 또는 그 결과와 다르게 진단하는 것은 진단확정에 포함되지 않는다고 했다. 임상의의 진단이 암 진단확정이 되려면 병리결과에 합치해야 한다.
3비침범성 유두상 요로상피성암종은 점막 고유층 침범 없이 상피층에만 국한된 종양으로 형태분류 M8130/2다. 다섯째 자리가 /2인 신생물은 제자리신생물(D00~D09)로 분류되고 악성신생물(C00~C97)에 해당하지 않는다. 하급심(서울중앙지방법원 2020나66444)도 임상의가 병리결과와 다르게 일반암으로 진단해도 약관상 일반암 진단확정이 아니라고 했다.
4판독 내용에 이견이 있으면 자격 있는 의사가 약관상 진단확정 조건을 충족해 진단했는지에 따라 판단하되, 객관적 판단이 필요하면 양측이 협의해 제3의 의료기관을 정해 의료자문을 실시할 필요가 있는 경우도 있다고 했다.

기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의의 진단으로는 약관상 암 진단확정이 인정되지 않을 수 있다.

진단비 · 수술비 · 특정질병 분쟁조정 결정 92건 — 신청인 쪽 50 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

임상 진단서(C67)와 병리보고서(형태분류 /2, D09.0)가 다르면 병리보고서가 기준이 됐다. 청구 전 병리보고서의 형태분류 코드를 확인한다.
같은 진단명이라도 약관의 진단확정 조항 문언 · 병리 판독 내용이 다르면 결론이 갈린다.