질병보험 피해 실태(2006) — 질병보장 범위 분쟁 40.5% · 수술 인정 32.2%, 열공성 뇌경색(I63.84) 재진단 · 검안서만으로 급성심근경색 거절 · 중대뇌동맥협착(I66.0) 지급 · 자궁근종 · 편도선 · 부안검 · 케모포트 사례

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자보호원 보도자료(2006. 8. 29.) — 질병 관련 보험 소비자 피해 실태 조사2006. 08. 29

한 줄 결론실태조사 · 사례 소개 — 사례별로 갈림: 중대뇌동맥협착 · 갑상선 양성종양은 지급, 열공성 뇌경색은 제3기관 재진단으로 결정, 검안서만 있는 급사 · 목록 밖 수술 · 케모포트 · 자궁근종은 지급되지 않았다.

실무 포인트보고서는 보장 질병의 명확한 설명 · 표시, 급사 등 특정질병 진단요건 완화, 입원을 전제로 한 수술보험금 조건 삭제, 담당의사 진단 반영을 개선방안으로 제시했다.

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쟁점

질병보험 광고 · 안내는 보장 질병을 넓게 표시하지만 약관은 KCD 코드로 보장 범위를 묶어 생기는 분쟁은 어떤 모습인가 — 2003. 1.~2006. 3. 한국소비자보호원 질병 관련 피해구제 121건 분석과 사례 9건.

사실관계

12003. 1.~2006. 3. 처리된 보험 피해구제 2,775건 중 질병 관련은 121건(4.4%)이었다. 생명보험은 질병보장 범위 분쟁(41건, 46.6%), 손해보험은 수술등급 · 수술 인정(12건, 46.2%)이 가장 많았다.
2특정질병 사례: ① 열공성 뇌경색(I63.84) 진단 뒤 청구했으나, MRI상 열공경색 의심 소견만으로는 약관상 뇌경색 확정이 어렵다고 보아 보험사 비용으로 제3의료기관에서 의무기록 등으로 재진단해 그 결과로 지급 여부를 정하기로 했다. ② 사체검안서에 '선행사인 심장질환 의증, 직접사인 급성호흡부전'만 있고 급성심근경색 소견이 없어 약관 요건을 충족하지 못했다. ③ 진단서에 중대뇌동맥협착(I66.0)이 있었으나 보험사가 협착 30% 전후 · 보장 밖 코드(I70.8) 추정이라며 거절 → KCD의 '폐색 및 협착'은 '폐색, 협착 또는 폐색 및 협착'으로 해석됨을 확인하고 담당의사 면담 결과 I66.0으로 확인돼 지급됐다.
3기타 질병 사례: ④ 자궁근종(D25) 전자궁적출술 뒤 부인과질환 공제금을 청구했으나 약관의 부인과질환 범위(N60-N64 · N70-N77 · N80-N94 · N99) 밖이었다. ⑤ 비중독성 갑상선종(E04)으로 여성만성질환 보험금을 청구했는데, 최종진단이 갑상선 양성종양(D34)으로 확인돼 부인과질환 보험금으로 지급받았다.
4수술 사례: ⑥ 급성편도선염 편도선 적출술은 약관의 호흡기 · 흉부 수술 목록에 없어 수술보험금이 거절됐다. ⑦ 부안검 호츠씨 수술은 수술분류표에 안검하수증수술만 있어 거절됐다. ⑧ 자궁내막용종(N84.1) 절제술은 입원하지 않은 수술이라며 거절됐다. ⑨ 악성신생물 항암치료 중 주사거부반응으로 케모포트(중심정맥관)를 삽입하고 암수술보험금을 청구했으나 암 직접치료 목적 수술이 아니라며 거절됐다.

위원회의 판단

1당시 약관은 급성심근경색 · 뇌혈관질환 진단확정을 병력과 병리학적 검사에 기초하도록 하고, 불가능하면 임상학적 진단을 근거로 하되 진단 · 치료를 입증할 문서화된 기록이 있어야 한다고 정했다. 보고서는 치료 전에 급사하는 경우가 많아 이 요건을 충족하기 어렵다고 지적했다.
2케모포트 사례는 대법원 판결(2003. 10. 10. 선고)을 근거로, 중심정맥관삽입술이 항암제 투여에 필요하더라도 그 수술만으로 암이 치료되는 것이 아니라 도관으로 항암제를 투여해야 치료가 되므로 암 직접치료 목적 수술로 인정하지 않았다.
3약관은 수술분류표의 수술을 대신해 의학계가 인정하는 첨단 의료기법으로 시술한 경우 수술로 인정한다고 정하는데도, 보험사가 열거된 수술만 인정하거나 입원을 수술보험금 조건으로 삼아 효과적인 치료가 인정받지 못한다고 보고서는 지적했다.
4보장 질병을 KCD 코드로 묶어 두고도 안내자료에 제대로 설명하지 않아 소비자가 포괄적 보장으로 오인한다며, 보장 범위의 명확한 설명 · 별도 안내자료를 개선방안으로 들었다(예: 뇌졸중 I60~I63 · I65~I66을 뇌혈관질환 I60~I69로 확대).

결론

실태조사 · 사례 소개 — 사례별로 갈림: 중대뇌동맥협착 · 갑상선 양성종양은 지급, 열공성 뇌경색은 제3기관 재진단으로 결정, 검안서만 있는 급사 · 목록 밖 수술 · 케모포트 · 자궁근종은 지급되지 않았다.

실무에서 보는 것

2006년 자료라 당시 약관 기준이다 — 지금 약관은 수술 정의 · 뇌혈관 보장 범위 · 진단확정 문언이 다를 수 있다.
케모포트를 수술로 보지 않은 판단은 그 뒤 금감원 분쟁조정사례에서도 이어졌다 — 관련 사례 참고.
보고서는 급사 때 사망 경위 · 치료 병력을 의사에게 자세히 설명하고 사망진단서 · 소견서를 받아 두며 부검(검안)에 적극 응하라고 안내했다.
보고서의 사례는 피해구제 사례 요약이다. 같은 진단이라도 약관의 코드 범위 · 수술 목록에 따라 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

대법원 2003. 10. 10. 선고 판결(중심정맥관삽입술은 암 직접치료 목적 수술 아님 — 보고서 인용)

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근거 · 원문

원문 — 한국소비자보호원 보도자료(2006. 8. 29.) — 질병 관련 보험 소비자 피해 실태 조사