고지의무 피해구제 195건(2017~2020. 6.) — 의도하지 않은 불이행 63.6% · 설계사 고지 방해 17.9% · 인과관계 부족 11.8%, 거절 보험금 평균 2,480만 원, 단순처방 제외 질문 · 루푸스 · 당뇨와 뇌경색 사례

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2020. 10. 14.)2020. 10. 14

한 줄 결론통계 · 피해 사례 소개 — 사례 3건의 처리 결과는 보도자료에 없다.

실무 포인트고지의무 불이행을 이유로 거절된 보험금은 평균 2,480만 원, 최고 3억 원이었다. 소비자원은 고지 사항은 설계사에게 말하는 것으로 의무를 다했다고 볼 수 없으니 청약서 질문표에 직접 적고, 경미한 진료도 스스로 판단하지 말고 알리라고 안내했다.

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

보험 가입 때 과거 진료 · 질병을 알리지 않았다는 이유로 보험사가 계약을 해지하거나 보험금을 거절한 분쟁은 어떤 유형이 많은가 — 2017. 1.~2020. 6. 한국소비자원 피해구제 분석과 사례 3건.

1고지의무 피해구제 신청은 2017년 51건 · 2018년 54건 · 2019년 55건 · 2020년 1~6월 35건(전년 동기 28건 대비 25.0% 증가), 모두 195건이었다.
2금액이 확인된 137건의 거절 보험금은 100만 원 미만 24건(17.5%) · 100만~1,000만 원 미만 34건(24.8%) · 1,000만~3,000만 원 미만 46건(33.6%) · 3,000만~5,000만 원 미만 14건(10.2%) · 5,000만 원 이상 19건(13.9%)이었다.
3사례 1: 2018년 7월 간편가입 실손에 든 소비자가 2020년 4월 청구하자, 보험사는 가입 전 베체트병 약물처방 사실을 들어 계약을 해지했다. 청약서 질문은 '최근 3개월 이내 … 치료'를 물으면서 '치료는 단순 처방을 위하여 병원에서 진료를 받는 경우는 포함하지 않습니다'라고 적고 있었다.
4사례 2: 2014년부터 전신성 홍반성 루푸스로 약물치료를 받던 소비자가 2019년 2월 설계사 권유로 치료 사실을 알리지 않고 실손에 가입했고, 2019년 4월 청구하자 보험사는 그 치료 사실을 들어 거절했다.
5사례 3: 2016년 9월 종신보험에 가입한 피보험자가 2016년 12월 뇌경색으로 치료받다 2017년 4월 사망했다. 보험사는 가입 전 당뇨병 치료를 알리지 않았고 당뇨병과 뇌경색은 인과관계가 있다며 사망보험금을 거절했고, 배우자는 인과관계가 없다고 주장했다.

1상법 제651조: 계약 당시 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않거나 부실 고지하면 보험자는 안 날부터 1개월 · 계약일부터 3년 안에 해지할 수 있다. 다만 보험자가 계약 당시 알았거나 중대한 과실로 몰랐으면 해지할 수 없다.
2상법 제655조: 해지하면 보험사고 뒤라도 보험금 지급책임이 없고 이미 낸 보험금 반환을 청구할 수 있지만, 고지의무 위반 사실이 보험사고에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 지급책임이 있다.
3보험업감독규정 표준사업방법서 질문표는 현재 · 과거 질병 6개 항목(3개월 이내 진단 · 의심소견 · 치료 · 입원 · 수술 · 투약, 1년 이내 추가검사, 5년 이내 입원 · 수술 · 7일 이상 치료 · 30일 이상 투약 등)과 외부환경 10개 항목(직업 · 운전 · 개인형 이동장치 · 위험한 취미 등)을 묻는다.
4표준 질문표는 설계사 등이 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없다고 적고, 동시에 설계사는 고지 수령 권한이 없어 구두로만 알리면 고지로 인정되지 않을 수 있다고 안내한다.
5전동휠이 이륜차 또는 원동기장치자전거에 해당한다는 대법원 판결 뒤 질문표에 개인형 이동장치 사용 여부가 추가됐다(2020. 7. 31. 신설).

통계 · 피해 사례 소개 — 사례 3건의 처리 결과는 보도자료에 없다.

간편심사보험도 고지의무는 일반보험과 같다 — '묻지도 따지지도 않는 보험'으로 오해해 알리지 않는 경우가 많다고 소비자원은 지적했다.
사례 1처럼 질문표가 스스로 고지 대상에서 뺀 진료(단순 처방)라면 다툴 여지가 있다 — 해지 통보를 받으면 가입 당시 청약서 질문 문구를 그대로 받아 대조해 볼 것.
사례 3처럼 해지 사유가 있어도 미고지 사실과 보험사고 사이에 인과관계가 없음이 증명되면 보험금은 지급된다(상법 제655조 단서). 인과관계는 사안마다 의학적으로 따져진다.
보도자료의 사례는 피해구제 신청 요약이라 소비자원의 판단이 아니다. 같은 미고지라도 질문 문구 · 고의 · 중과실 여부에 따라 결론이 갈린다.