당뇨 치료 사실을 청약서에 "없음"으로 표시, 뒤의 뇌경색 1급 장해 — 당뇨가 뇌경색으로 진행하는 개연성이 있어 인과관계를 부정 못 해 해지 정당

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제98-40호1999. 04. 10

한 줄 결론각하 — 1급 장해급여금 청구를 각하했다. 고지의무 위반을 이유로 한 해지와 지급 거절을 받아들인 취지다.

실무 포인트고지의무 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 "없다"는 예외는 엄격히 적용됐다. 지금 대법원도 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 상법 제655조 단서를 적용할 수 없다고 본다(2024다272941). 당시 약관 기준.

보상 결과 · 후유장해 · 청구인 못 받음(거절)

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쟁점

가입 전 인슐린 비의존형 당뇨로 통원 · 투약했으나 청약서 질문표에 "없음"으로 표시한 피보험자가 뇌경색으로 1급 장해진단을 받은 경우, 모집인 임의기재 · 건강진단 · 인과관계 부존재를 이유로 보험회사의 해지와 지급거절을 다툴 수 있는가.

사실관계

197. 8. 22. 직장인 종합보장 보험계약이 유진사(건강진단) 계약으로 체결됐다(주계약 10,000천원, 휴일보장특약 20,000천원, 재해입원특약 50,000천원, 암보장특약 10,000천원, 재해장해특약 20,000천원, 월납보험료 57,520원).
2주피보험자는 가입 전인 97. 2. 24.부터 7. 28.까지 인슐린 비의존형 당뇨병으로 통원 5일, 90일간 투약 치료를 받았다. 그런데 청약서 질문표의 "최근 5년 이내에 다음 병명으로 치료 · 복약 · 입원 · 정밀검사를 받은 적이 있습니까"(당뇨병 포함)에 "없다"로 표시했고, 97. 8. 27. 의원 건강진단에서도 교통사고 늑골 골절 치료 사실만 적혔다.
3주피보험자는 98. 7. 9. 뇌경색 등으로 중증의 우측 반신마비 · 실어증 · 시력장애가 남아 중추신경계 · 정신에 뚜렷한 장해로 평생 항상 간호를 받아야 하는 1급 장해진단을 받았다. 보험회사는 고지의무 위반으로 계약을 해지하고 1급 장해급여금을 지급하지 않았다.
4신청인은 계약 때 모집인에게 당뇨 치료 사실을 알렸으나 상관없다고 했고, 건강진단 때도 모집인이 일괄 작성해 서명만 했으며, 뇌경색은 아들의 사고사 · 손자 양육 문제 등 정신적 스트레스로 생긴 것이어서 고지의무 위반과 인과관계가 없다고 주장했다. 보험회사는 모집인은 당뇨 이야기를 들은 적이 없고 청약서 · 건강검진서에 자필서명과 무인이 있으며, 인과관계가 조금이라도 엿보이면 해지권을 제한할 수 없다고 주장했다.

위원회의 판단

1약관 제11조 제1항 · 제2항은 청약 시(건강진단 시 포함) 청약서 질문사항을 사실대로 알려야 하고, 고의 · 중과실로 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 고지의무를 위반하면 지급사유 발생 여부와 관계없이 해지할 수 있다고 정한다. 위원회는 질문표와 건강진단에서 당뇨를 알리지 않은 사실로 고지의무 위반이 넉넉히 인정된다고 했다.
2모집인은 당뇨 치료 사실을 들은 적이 없다고 진술하고, 설령 모집인이 지장 없다고 했더라도 사실대로 알렸을 때 같은 조건으로 계약이 체결됐으리라는 증거가 없고 오히려 회사가 알았다면 계약을 체결하지 않았을 것이 명백해 보험금 상당의 손해를 입었다고 볼 수 없다고 했다.
3해지권 제한 사유인 "건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의한 승낙"의 건강진단서는 계약 과정에서 보험의가 작성하는 것이 아니라 객관성이 보장되는 종합병원 등에서 작성한 진단서를 말하고, 건강진단서에 자필서명 · 무인이 있는 이상 고지 기회가 방해되거나 의사에 반해 작성됐다고 보기 어려우며 모집인 임의기재 조항은 유진사 계약에는 적용되지 않는다고 봤다.
4약관 제11조 제5항은 고지의무 위반이 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못하면 보험금을 지급하도록 하는데, 이 당뇨병은 통상 고혈압을 거쳐 뇌경색으로 진행하므로 인과관계 성립을 부인하기 어렵다고 했다. 상법상 인과관계 입증책임은 계약자에게 있지만 생명보험 약관은 이를 보험자에게 넘겨 놓았으므로 그에 따르되, 사인과 연결될 수 있는 가입 전 병력을 찾아낸 정도면 입증을 다한 것으로 본 위원회 선례가 있다고 했다. 인과관계를 조금이라도 엿볼 수 있으면 상법 제655조 단서를 적용할 수 없다는 대법원 견해(97다33089) 등을 들어, 인과관계가 의심스러우면 개연성 · 가능성으로 판단하는 것이 타당하다고 판단했다.

결론

각하 — 1급 장해급여금 청구를 각하했다. 고지의무 위반을 이유로 한 해지와 지급 거절을 받아들인 취지다.

고지의무 · 통지의무 분쟁조정 결정 63건 — 신청인 쪽 31 · 보험사 쪽 17, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

청약서 질문표에 병명이 열거돼 있고 자필서명이 있으면, 모집인에게 구두로 말했다는 주장만으로는 고지의무 위반을 벗어나기 어려웠다. 모집인에게는 고지 수령권이 없다는 대법원 판례(2006다19672)도 같은 방향이다.
고지 위반과 보험사고 사이의 인과관계 부존재는 엄격히 인정됐다. 지금 대법원도 인과관계를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 상법 제655조 단서를 적용할 수 없다고 본다(2024다272941).
해지권 제한 사유(기초자료 승낙 · 임의기재)는 문언의 요건을 하나씩 맞춰 봐야 했다. 건강진단서의 작성 주체, 자필서명 여부가 판단 자료였다.
당시 약관 기준 — 지금 표준약관은 문언이 다를 수 있다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) · 제655조 단서(인과관계 부존재 시 보험금 지급)
대법원 1997. 10. 28. 선고 97다33089 판결(인과관계를 조금이라도 엿볼 수 있으면 제655조 단서 적용 불가 — 결정문 인용)
서울고등법원 1996. 10. 10. 선고 96나3359 판결(해지권 제한 사유의 건강진단서 — 결정문 인용)
해당 보험 약관 제11조(가입자의 고지의무 — 제2항 해지권 제한 사유, 제5항 인과관계)

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근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제98-40호

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.