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3mm 낭종을 2cm 결절로 보고 고주파 절제 — 보험금 거절 뒤 분쟁, 위원회는 수술할 조건이 아니었다며 60% 책임, 3,392,002원 결정

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 3.)

한국소비자원 공개 사례를 손사인이 짧게 요약한 것입니다. 사건 경위 · 판단 전문은 소비자원 원문에서 보세요.

한 줄 결론조정결정 — 의원이 신청인에게 3,392,002원 지급

실무 포인트보험사 자문에서 과잉 치료로 본 수술이, 위원회에서도 수술 조건(크기 · 추적검사 · 조직검사 · 증상)을 갖추지 못했다고 판단된 사례다.

보상 결과 · 배상책임 · 청구인 받음(지급) · 인정 339만원

비슷한 사건의 결과: 배상책임 · 손해배상 보상 결과판

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쟁점

신청인은 결절이 2cm가 넘어 고주파 절제술이 필요하다는 말을 듣고 수술을 받았는데, 보험사가 병변이 확인되지 않고 증상과도 관련이 없어 과잉 치료라며 보험금을 거절하자 크기를 잘못 재 불필요한 수술을 받았다며 배상을 요구했다. 의원은 위원회의 해명 · 자료 요청에 응하지 않았다.

사실관계

1신청인은 2022년 10월 다른 의원 갑상선 초음파에서 오른쪽에 약 3mm 낭종이 보여, 2022년 11월 정밀검사를 위해 의원을 찾았다.
2의원은 초음파 · 세침흡인 검사 뒤 오른쪽 결절(2.16×0.69×1.17cm)로 진단했고, 신청인은 2022년 12월 초음파 유도 고주파 절제술을 받았다.
3보험사는 자문 결과를 근거로 과잉 치료라며 수술 보험금을 지급하지 않았다.

위원회의 판단

1전문위원은 불분명한 결절에 추적검사 · 증상이나 미용 고려 · 추가 조직검사 없이 바로 고주파 절제를 한 것은 적절하다고 보기 어렵다고 했다.
2위원회는 양성 결절 고주파 절제는 보통 2cm 넘는 결절이 추적 중 커지고, 두 번 넘는 조직검사에서 암이 아니며, 삼킴 곤란 · 이물감 같은 증상이나 미용 문제가 있을 때 한다고 보고, 이 사건은 크기 · 증상 모두 그 조건에 맞지 않는다고 봤다.
3의원 진료비 3,833,000원의 60%와 하루 입원 일실소득의 60%에 위자료 1,000,000원을 더했다.

결론

조정결정 — 의원이 신청인에게 3,392,002원 지급

실무에서 보는 것

소비자원 분쟁조정 결정 · 피해구제 합의는 당사자가 받아들여야 효력이 있고 법원 판결과 효력 · 기준이 다르다. 같은 진료라도 경과에 따라 결과가 달라진다.
보험사가 과잉 치료로 보험금을 거절한 뒤, 그 수술을 한 의료기관을 상대로 불필요한 수술에 대한 배상을 다툰 사례다.

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근거 · 원문

원문 — 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2024. 3.)