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CI보험 · 중대한 암

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

CI보험 · 중대한 암 · 중대한 질병 · GI보험 · 침윤파괴적 증식

중대한 질병(암 · 뇌졸중 · 급성심근경색 등)을 정의해 그 요건을 충족할 때 보험금을 앞당겨 주는 보험. 일반 암 정의보다 요건이 좁아 정의 문언 해석이 분쟁의 중심이다.

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CI(Critical Illness)보험은 중대한 암 · 중대한 뇌졸중 · 중대한 급성심근경색 등을 약관이 별도로 정의하고, 해당하면 사망보험금의 일부를 선지급하거나 진단비를 주는 구조다. 일반 암 담보와 달리 침윤파괴적 증식 같은 추가 문구와 제외 대상(경계성종양, 일부 초기암 등)이 정의에 들어 있다.

금감원 분쟁조정은 직장 신경내분비종양 사안에서 침윤파괴적 증식은 악성종양세포의 정의적 특성이지 진단 시점에 실제 침윤이 확인돼야 한다는 추가 요건이 아니라고 봤고, 약관이 제외 대상을 구체적으로 열거했다면 열거 밖 종양을 함부로 빼지 못한다고 했다. CI 분쟁은 정의 문언을 어디까지 추가 요건으로 읽느냐의 싸움이다.

재료는 CI 약관의 중대한 질병 정의와 제외 조항, 병리 보고서의 조직형 · 침윤 소견이다. 같은 진단이라도 일반 암 담보와 CI 담보의 결론이 다를 수 있다.

약관 · 법령에서

개별 CI보험 약관 제15조(중대한 질병의 정의) · 별표 4 Ⅰ. 중대한 암 — 금감원 분쟁조정 제2018-2호 결정문에 인용된 2007년 약관 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

‘중대한 암’: 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양. 침범 정도가 낮은 악성흑색종 · 초기전립샘암 · 초기갑상샘암 등과 전암병소 · 상피내암 · 경계성종양, 양성종양은 제외.

암 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의가 조직검사 등 현미경 소견을 기초로 내려야 한다.

개별 상품 약관의 암 진단확정 문구 구조 — docs/knowledge/standard-terms.md 2-2 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

병리 또는 진단검사의학 전문의가 진단확정. 근거는 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(FNA), 혈액(hemic system)검사의 현미경 소견. 진단확정 시점 = 검사 결과보고 시점. 병리 진단이 불가능할 때는 진단 · 치료 중임을 증명하는 문서화된 기록 · 증거.

실무에서 다퉈지는 지점

  • 1정의 문언을 추가 요건으로 읽을 수 있는가. 제2018-2호는 ‘침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는’을 악성종양세포의 정의적 특성으로 보아 진단 시점에 실제 침윤이 확인돼야 한다는 요건이 아니라고 했고, 설령 그렇더라도 그 사건에서는 점막하층 침윤이 확인됐다고 덧붙였다. 회사 측 제3 병리자문이 든 ‘혈관 · 근육층 침윤 없음’은 약관에 그런 요건이 없어 배척됐다.
  • 2제외 목록의 읽는 법. 약관이 제외 대상을 구체적으로 열거했으면 열거 밖 종양을 함부로 빼지 못한다는 것이 같은 결정의 판단이다. 침범 정도를 수치로 정한 종양(흑색종 · 갑상선암 등)은 그 수치가 요건이 된다.
  • 3일반 암 담보와 결론이 갈릴 수 있다. 직장 신경내분비종양은 일반 암 담보에서 작성자 불이익 원칙으로(2017다256828 · 2017다285109), CI에서는 제7차 KCD의 악성 분류(/3)와 정의 해석으로 인정됐다. 같은 진단이라도 두 담보의 정의가 다르므로 각각 따로 본다.
  • 4진단확정 요건. CI 약관도 병리 전문의의 현미경 소견을 요구한다. 2018다203395는 병리상 양성이면 임상적 악성이라도 암이 아니라고 봤고, 2020다234538은 고액암에도 병리 · 진단검사 전문의 요건이 적용된다고 봤다. 임상의 진단서만으로는 CI 진단확정을 채우기 어렵다.
  • 5선지급 구조의 정산. CI는 사망보험금의 일부를 앞당겨 주는 구조가 많아, 중대한 암 인정 여부가 이후 사망보험금 잔액과 납입면제에 이어진다. 대리청구인 제도가 암 · 뇌 · 심혈관 보험으로 확대된 점(금감원 2026-06-29)도 본인이 청구하기 어려운 상황에서 확인할 것이다.

확인할 것

  • 가입한 CI 약관의 중대한 암 정의 조항과 제외 목록, 진단확정 방법 조문을 먼저 확인한다. 일반 암 담보의 정의와 따로 읽는다.
  • 병리 보고서에서 조직형 · 분화도 · 침윤 깊이 · 형태코드(/3) · 면역염색 결과를 확인하고, 제외 목록의 수치 요건이 있으면 그 수치가 보고서에 있는지 본다.
  • 진단확정을 내린 의사가 약관이 요구하는 전문의(병리 · 진단검사의학)인지, 임상의 진단서만 있는지 구분한다.
  • 회사 자문 소견이 약관 문언에 없는 요건(실제 침윤 · 특정 층 침범)을 들고 있는지 대조한다.
  • CI 인정 시 사망보험금 잔액 · 납입면제 · 대리청구인 지정 상태를 함께 확인한다.

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근거 · 원문

관련 판례 · 결정례

자주 묻는 질문

Q. CI보험 · 중대한 암이란 무엇인가요?
중대한 질병(암 · 뇌졸중 · 급성심근경색 등)을 정의해 그 요건을 충족할 때 보험금을 앞당겨 주는 보험. 일반 암 정의보다 요건이 좁아 정의 문언 해석이 분쟁의 중심이다.
Q. CI보험 · 중대한 암에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?
정의 문언을 추가 요건으로 읽을 수 있는가. 제2018-2호는 ‘침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는’을 악성종양세포의 정의적 특성으로 보아 진단 시점에 실제 침윤이 확인돼야 한다는 요건이 아니라고 했고, 설령 그렇더라도 그 사건에서는 점막하층 침윤이 확인됐다고 덧붙였다. 회사 측 제3 병리자문이 든 ‘혈관 · 근육층 침윤 없음’은 약관에 그런 요건이 없어 배척됐다. 제외 목록의 읽는 법. 약관이 제외 대상을 구체적으로 열거했으면 열거 밖 종양을 함부로 빼지 못한다는 것이 같은 결정의 판단이다. 침범 정도를 수치로 정한 종양(흑색종 · 갑상선암 등)은 그 수치가 요건이 된다. 일반 암 담보와 결론이 갈릴 수 있다. 직장 신경내분비종양은 일반 암 담보에서 작성자 불이익 원칙으로(2017다256828 · 2017다285109), CI에서는 제7차 KCD의 악성 분류(/3)와 정의 해석으로 인정됐다. 같은 진단이라도 두 담보의 정의가 다르므로 각각 따로 본다.
Q. CI보험 · 중대한 암 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?
1. 가입한 CI 약관의 중대한 암 정의 조항과 제외 목록, 진단확정 방법 조문을 먼저 확인한다. 일반 암 담보의 정의와 따로 읽는다. 2. 병리 보고서에서 조직형 · 분화도 · 침윤 깊이 · 형태코드(/3) · 면역염색 결과를 확인하고, 제외 목록의 수치 요건이 있으면 그 수치가 보고서에 있는지 본다. 3. 진단확정을 내린 의사가 약관이 요구하는 전문의(병리 · 진단검사의학)인지, 임상의 진단서만 있는지 구분한다. 4. 회사 자문 소견이 약관 문언에 없는 요건(실제 침윤 · 특정 층 침범)을 들고 있는지 대조한다. 5. CI 인정 시 사망보험금 잔액 · 납입면제 · 대리청구인 지정 상태를 함께 확인한다.

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