재해분류표 (생명보험)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

"경미한 외부 요인" 제외(2. ①). 보험회사가 기왕 질병자의 사고에 이 조항을 대는 경우가 많다. 금감원 분쟁조정 2008-32호는 간질 환자가 수로에 빠져 익수 질식한 사안에서 물 흡인을 경미한 외부요인으로 볼 수 없다고 봤다 — 제외사항은 질병이 직접 원인일 때만 적용된다는 방향이다. 내인성 급사와 교통재해. 대법원 2009다51318 은 운전 중 심장마비 사망에 대해 교통재해 특약에도 재해분류표가 적용되고 우발적 외래의 사고여야 한다고 봤다. 대법원 2007다67920 도 운전 중 급성심근경색 사망을 교통재해로 보지 않았다. 의료처치 항목(2. ③). 골절 치료 중 합병증 사망에서 청구인이 Y83~Y84 를 들면, 금감원 분쟁조정 2010-48호는 열거된 처치를 실제로 받았을 때만 논의된다고 봤다. 사망진단서 사인 코드와 처치 기록의 대조가 재료다.

재해분류표 (생명보험) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다. 2. 사망진단서 · 시체검안서 · 진단서의 KCD 코드(S · T 코드와 외인 V~Y 코드)가 재해분류표 1.의 범위에 드는지, 2.의 제외 항목에 걸리는지 대조한다. 3. 기왕 질병이 있으면 2. ①의 "경미한 외부 요인" 주장에 대비해 외부 요인의 크기(추락 높이, 익수, 충격)를 보여 주는 기록을 모은다. 4. 치료 중 사고면 실제 받은 처치의 종류와 시점, 진료기관의 과실 인정 여부를 기록으로 확인한다 — 2. ③의 단서가 걸린다. 5. 재해 코드 판본(제8차 KCD)과 약관의 ※ 주석을 보고, 개정 후 코드 변경이 있는지 확인한다.

용어 사전 상해 · 후유장해

재해분류표 (생명보험)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

재해 · 재해사망 · 재해장해 · 우발적 외래의 사고

생명보험 약관이 재해를 정의하는 표. 한국표준질병사인분류의 S00~Y84 중 우발적 외래의 사고와 제1급감염병을 재해로 보고, 제외 항목을 열거한다.

생명보험 표준약관은 재해를 별도 부표인 재해분류표로 정한다. 한국표준질병 · 사인분류의 S00~Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고와 감염병예방법의 제1급감염병이 재해다. 질병 · 체질적 요인이 있는 사람의 경미한 외부요인 발병, 과잉노력 · 반복운동, 고의적 자해, 진료기관 과실 없는 치료 중 재난 등은 제외로 열거된다.

손해보험의 상해 정의와 뼈대는 같지만 문언이 다르다. 손해보험은 급격 · 우연 · 외래의 세 요건으로 쓰고, 생명보험은 코드 범위와 제외 목록으로 쓴다. 그래서 같은 사고라도 손해보험 상해 담보와 생명보험 재해 담보의 판단 자료가 조금 다르다.

금감원 분쟁조정은 골절 치료 중 패혈증 사망에서 재해분류표의 의료처치 항목(Y83~Y84)은 열거된 처치를 실제로 받았을 때만 논의된다고 봤다. 재해 여부는 사망진단서의 사인 코드와 진료기록으로 대조한다.

약관 · 법령에서

생명보험 표준약관 — 2026-08-28 개정본 제2조(용어의 정의) · <부표 4> 재해분류표 1. 보장대상이 되는 재해

제2조 2. 나. 재해: <부표 4> 재해분류표에서 정한 재해를 말합니다.

1. ① 한국표준질병ㆍ사인분류상의 (S00∼Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고

1. ② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조제2호에서 규정한 제1급감염병 <개정 2020.7.31.>

생명보험 표준약관 — 2026-08-28 개정본 <부표 4> 재해분류표 2. 보험금을 지급하지 않는 재해

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우

② 사고의 원인이 다음과 같은 경우 — 과잉노력 및 격심한 또는 반복적 운동(X50) / 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52) / 식량부족(X53) / 물 부족(X54) / 상세불명의 결핍(X57) / 고의적 자해(X60∼X84) / 법적 개입 중 법적 처형(Y35.5)

③ ‘외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60∼Y69)’ 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83∼Y84)는 보장)

④ ‘자연의 힘에 노출(X30∼X39)’ 중 급격한 액체손실로 인한 탈수 ⑤ ‘우발적 익사 및 익수(W65∼W74), 호흡과 관련된 기타 불의의 위협(W75∼W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)’ 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해 ⑥ 한국표준질병ㆍ사인분류상의 (U00∼U99)에 해당하는 질병

※ 1. ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 제9차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함되는 것으로 합니다.

실무에서 다퉈지는 지점

1"경미한 외부 요인" 제외(2. ①). 보험회사가 기왕 질병자의 사고에 이 조항을 대는 경우가 많다. 금감원 분쟁조정 2008-32호는 간질 환자가 수로에 빠져 익수 질식한 사안에서 물 흡인을 경미한 외부요인으로 볼 수 없다고 봤다 — 제외사항은 질병이 직접 원인일 때만 적용된다는 방향이다.
2내인성 급사와 교통재해. 대법원 2009다51318 은 운전 중 심장마비 사망에 대해 교통재해 특약에도 재해분류표가 적용되고 우발적 외래의 사고여야 한다고 봤다. 대법원 2007다67920 도 운전 중 급성심근경색 사망을 교통재해로 보지 않았다.
3의료처치 항목(2. ③). 골절 치료 중 합병증 사망에서 청구인이 Y83~Y84 를 들면, 금감원 분쟁조정 2010-48호는 열거된 처치를 실제로 받았을 때만 논의된다고 봤다. 사망진단서 사인 코드와 처치 기록의 대조가 재료다.
4외상 소견이 없는 재해사망. 금감원 분쟁조정 2012-35호는 CT상 골절이 없어도 추락 뒤 체위성 질식이면 재해사망으로 봤고, 2005-25호는 과로 · 추위를 이유로 한 뇌출혈 청구를 재해분류표가 과로를 제외한다는 이유 등으로 기각했다. 사망 기전과 현장 정황의 연결이 판단축이다.
5손해보험 상해 정의와의 차이. 같은 사고라도 손해보험은 "급격 · 우연 · 외래"의 세 요건, 생명보험은 KCD 코드 범위와 제외 목록으로 판단한다. 한쪽에서 인정됐다고 다른 쪽이 따라오지 않는다.

확인할 것

가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다.
사망진단서 · 시체검안서 · 진단서의 KCD 코드(S · T 코드와 외인 V~Y 코드)가 재해분류표 1.의 범위에 드는지, 2.의 제외 항목에 걸리는지 대조한다.
기왕 질병이 있으면 2. ①의 "경미한 외부 요인" 주장에 대비해 외부 요인의 크기(추락 높이, 익수, 충격)를 보여 주는 기록을 모은다.
치료 중 사고면 실제 받은 처치의 종류와 시점, 진료기관의 과실 인정 여부를 기록으로 확인한다 — 2. ③의 단서가 걸린다.
재해 코드 판본(제8차 KCD)과 약관의 ※ 주석을 보고, 개정 후 코드 변경이 있는지 확인한다.

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 재해분류표 (생명보험)이란 무엇인가요?: 생명보험 약관이 재해를 정의하는 표. 한국표준질병사인분류의 S00~Y84 중 우발적 외래의 사고와 제1급감염병을 재해로 보고, 제외 항목을 열거한다.
Q. 재해분류표 (생명보험)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: "경미한 외부 요인" 제외(2. ①). 보험회사가 기왕 질병자의 사고에 이 조항을 대는 경우가 많다. 금감원 분쟁조정 2008-32호는 간질 환자가 수로에 빠져 익수 질식한 사안에서 물 흡인을 경미한 외부요인으로 볼 수 없다고 봤다 — 제외사항은 질병이 직접 원인일 때만 적용된다는 방향이다. 내인성 급사와 교통재해. 대법원 2009다51318 은 운전 중 심장마비 사망에 대해 교통재해 특약에도 재해분류표가 적용되고 우발적 외래의 사고여야 한다고 봤다. 대법원 2007다67920 도 운전 중 급성심근경색 사망을 교통재해로 보지 않았다. 의료처치 항목(2. ③). 골절 치료 중 합병증 사망에서 청구인이 Y83~Y84 를 들면, 금감원 분쟁조정 2010-48호는 열거된 처치를 실제로 받았을 때만 논의된다고 봤다. 사망진단서 사인 코드와 처치 기록의 대조가 재료다.
Q. 재해분류표 (생명보험) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 약관의 해당 조문을 먼저 확인한다 — 회사 · 판매 시점마다 장해분류표 판본과 조문 번호가 다르다. 2018년 개정 전 계약은 옛 장해분류표(등급제)를 본다. 2. 사망진단서 · 시체검안서 · 진단서의 KCD 코드(S · T 코드와 외인 V~Y 코드)가 재해분류표 1.의 범위에 드는지, 2.의 제외 항목에 걸리는지 대조한다. 3. 기왕 질병이 있으면 2. ①의 "경미한 외부 요인" 주장에 대비해 외부 요인의 크기(추락 높이, 익수, 충격)를 보여 주는 기록을 모은다. 4. 치료 중 사고면 실제 받은 처치의 종류와 시점, 진료기관의 과실 인정 여부를 기록으로 확인한다 — 2. ③의 단서가 걸린다. 5. 재해 코드 판본(제8차 KCD)과 약관의 ※ 주석을 보고, 개정 후 코드 변경이 있는지 확인한다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.