최초 1회 지급 (진단비 지급 횟수)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

담보 소멸의 관리. 제2017-18호는 진단비를 지급하고도 회사가 갱신형 담보를 소멸시키지 않고 여러 해 갱신 · 보험료 수령을 계속한 사안에서 새 진단에 대한 지급을 일부 인정했다. 갱신은 담보마다 새 보험기간을 시작시키므로 ‘보험기간 중 최초 진단’ 요건이 다시 살아날 수 있고, 두 진단 사이 치료가 없었다는 사실이 별개 사고 판단의 근거였다. 비갱신형 담보의 재보장 주장은 받아들여지지 않았다. 같은 암의 재진단. 제2017-16호는 오래전 같은 암 치료 이력이 있어도 재발 면책 조항이 없고 완치 간주 조항이 있으면 보험기간 중 진단확정으로 봤고, 제2009-32호는 마지막 치료 뒤 긴 기간이 지난 재발을 새 진단으로 봤다. 1회 지급 조항은 그 담보에서 이미 지급된 경우를 막는 것이지, 다른 계약 · 다른 보험기간의 진단을 막는 문언이 아니다. 소액암 지급 뒤 일반암. 회사는 ‘최초 1회한’ 단서로 소액암 지급이 곧 담보 소진이라고 주장하지만, 제2019-17호는 이를 받지 않았고 2023다245058은 일반암 기준에서 기지급 소액암을 공제하는 산식을 정리했다. 약관에 중복 지급 제한 문언이 따로 있으면 결론이 갈린다.

최초 1회 지급 (진단비 지급 횟수) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 담보의 지급 횟수 조항(최초 1회 · 1회에 한하여)과 지급 후 소멸 조항을 약관에서 먼저 확인한다. 2. 이미 지급받은 담보가 갱신형인지 비갱신형인지, 지급 뒤 증권에서 소멸 처리됐는지, 그 뒤 보험료가 계속 빠져나갔는지 납입 내역으로 확인한다. 3. 앞선 진단과 이번 진단 사이의 치료 · 검사 기록을 시간순으로 정리한다. 치료가 없던 기간이 별개 사고 판단의 재료다. 4. 소액암 보험금을 먼저 받았다면 그 담보명 · 금액과 약관의 중복 지급 제한 문언을 함께 본다. 5. 수술비 · 입원비 · 납입면제 청구는 진단비와 분리해 각각의 요건으로 검토한다.

용어 사전 진단비 · 질병

최초 1회 지급 (진단비 지급 횟수)

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

1회 지급 · 진단비 소멸 · 재진단 · 갱신 담보 2회 지급

진단비 담보는 보험기간 중 최초 진단확정 때 한 번만 지급하고 그 담보의 지급 책임이 끝나는 구조가 일반적이다. 갱신형 담보에서 지급 뒤 갱신이 이어진 경우가 다퉈진다.

암 · 뇌 · 심 진단비는 보험기간 중 해당 질병으로 진단확정됐을 때 최초 1회에 한해 지급하고, 지급되면 그 담보는 소멸하는 구조가 일반적이다. 같은 질병으로 다시 진단받거나 전이 · 재발이 있어도 같은 담보에서 다시 받지 않는다. 재진단 · 재발을 보장하는 특약은 별도 요건을 둔다.

금감원 분쟁조정은 진단비를 한 번 지급받아 책임이 소멸했어야 할 갱신형 담보를 보험회사가 5년 넘게 계속 갱신하고 보험료를 받은 사안에서, 갱신 신뢰를 준 점과 두 진단 사이 치료가 없어 단일 사고로 보기 어려운 점을 들어 새 진단에 대한 지급을 일부 인정했다. 담보 갱신 관리 실패는 보험회사 부담이라는 방향이다.

확인할 것은 가입한 담보의 지급 횟수 조항, 이미 지급받은 담보가 소멸 처리됐는지, 그 뒤 보험료를 계속 냈는지다. 이 사전은 개별 사안의 2회 지급 여부를 적지 않는다.

약관 · 법령에서

개별 허혈성심질환진단비 특별약관 제1조 · 제6조 — 금감원 분쟁조정 제2017-18호 결정문에 인용된 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

「보험기간 중 최초의 허혈성심질환으로 진단확정된 경우」 1회에 한해 지급하고, 지급하면 회사의 보상책임이 소멸한다.

개별 상품 주보험 · 소액암 특약 — 대법원 2023다245058 판결에 인용된 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

주보험: 일반암으로 진단확정되면 가입금액의 200%(최초 1회 한정). 소액암 특약: 소액암 진단확정 시 가입금액의 30%(최초 1회 한정).

개별 단체보험 암치료비 특약 제1조 — 금감원 분쟁조정 제2017-16호 결정문에 인용된 문언 (공개 약관 한 건에서 확인, 회사마다 다름)

보험기간 중 암으로 진단확정된 경우 암진단보험금을 1회에 한하여 지급.

실무에서 다퉈지는 지점

1담보 소멸의 관리. 제2017-18호는 진단비를 지급하고도 회사가 갱신형 담보를 소멸시키지 않고 여러 해 갱신 · 보험료 수령을 계속한 사안에서 새 진단에 대한 지급을 일부 인정했다. 갱신은 담보마다 새 보험기간을 시작시키므로 ‘보험기간 중 최초 진단’ 요건이 다시 살아날 수 있고, 두 진단 사이 치료가 없었다는 사실이 별개 사고 판단의 근거였다. 비갱신형 담보의 재보장 주장은 받아들여지지 않았다.
2같은 암의 재진단. 제2017-16호는 오래전 같은 암 치료 이력이 있어도 재발 면책 조항이 없고 완치 간주 조항이 있으면 보험기간 중 진단확정으로 봤고, 제2009-32호는 마지막 치료 뒤 긴 기간이 지난 재발을 새 진단으로 봤다. 1회 지급 조항은 그 담보에서 이미 지급된 경우를 막는 것이지, 다른 계약 · 다른 보험기간의 진단을 막는 문언이 아니다.
3소액암 지급 뒤 일반암. 회사는 ‘최초 1회한’ 단서로 소액암 지급이 곧 담보 소진이라고 주장하지만, 제2019-17호는 이를 받지 않았고 2023다245058은 일반암 기준에서 기지급 소액암을 공제하는 산식을 정리했다. 약관에 중복 지급 제한 문언이 따로 있으면 결론이 갈린다.
4다른 담보는 별개다. 진단비가 소진돼도 수술비 · 입원비 · 납입면제는 각자의 요건으로 판단된다(제2018-7호 · 제2010-91호). 진단비 지급 통지 하나로 나머지 담보까지 끝난 것처럼 안내되는 경우가 있다.
5보험안내장과 약관. 제2017-18호에서 설계사가 준 ‘재보장’ 표기 출력물은 증권도 안내장도 아니어서 계약 내용이 되지 않았다. 지급 횟수를 다투려면 청약서 · 증권 · 약관 문언으로 해야 한다.

확인할 것

가입한 담보의 지급 횟수 조항(최초 1회 · 1회에 한하여)과 지급 후 소멸 조항을 약관에서 먼저 확인한다.
이미 지급받은 담보가 갱신형인지 비갱신형인지, 지급 뒤 증권에서 소멸 처리됐는지, 그 뒤 보험료가 계속 빠져나갔는지 납입 내역으로 확인한다.
앞선 진단과 이번 진단 사이의 치료 · 검사 기록을 시간순으로 정리한다. 치료가 없던 기간이 별개 사고 판단의 재료다.
소액암 보험금을 먼저 받았다면 그 담보명 · 금액과 약관의 중복 지급 제한 문언을 함께 본다.
수술비 · 입원비 · 납입면제 청구는 진단비와 분리해 각각의 요건으로 검토한다.

‘1회 지급’ — 올라온 질문

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근거 · 원문

자주 묻는 질문

Q. 최초 1회 지급 (진단비 지급 횟수)이란 무엇인가요?: 진단비 담보는 보험기간 중 최초 진단확정 때 한 번만 지급하고 그 담보의 지급 책임이 끝나는 구조가 일반적이다. 갱신형 담보에서 지급 뒤 갱신이 이어진 경우가 다퉈진다.
Q. 최초 1회 지급 (진단비 지급 횟수)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?: 담보 소멸의 관리. 제2017-18호는 진단비를 지급하고도 회사가 갱신형 담보를 소멸시키지 않고 여러 해 갱신 · 보험료 수령을 계속한 사안에서 새 진단에 대한 지급을 일부 인정했다. 갱신은 담보마다 새 보험기간을 시작시키므로 ‘보험기간 중 최초 진단’ 요건이 다시 살아날 수 있고, 두 진단 사이 치료가 없었다는 사실이 별개 사고 판단의 근거였다. 비갱신형 담보의 재보장 주장은 받아들여지지 않았다. 같은 암의 재진단. 제2017-16호는 오래전 같은 암 치료 이력이 있어도 재발 면책 조항이 없고 완치 간주 조항이 있으면 보험기간 중 진단확정으로 봤고, 제2009-32호는 마지막 치료 뒤 긴 기간이 지난 재발을 새 진단으로 봤다. 1회 지급 조항은 그 담보에서 이미 지급된 경우를 막는 것이지, 다른 계약 · 다른 보험기간의 진단을 막는 문언이 아니다. 소액암 지급 뒤 일반암. 회사는 ‘최초 1회한’ 단서로 소액암 지급이 곧 담보 소진이라고 주장하지만, 제2019-17호는 이를 받지 않았고 2023다245058은 일반암 기준에서 기지급 소액암을 공제하는 산식을 정리했다. 약관에 중복 지급 제한 문언이 따로 있으면 결론이 갈린다.
Q. 최초 1회 지급 (진단비 지급 횟수) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?: 1. 가입한 담보의 지급 횟수 조항(최초 1회 · 1회에 한하여)과 지급 후 소멸 조항을 약관에서 먼저 확인한다. 2. 이미 지급받은 담보가 갱신형인지 비갱신형인지, 지급 뒤 증권에서 소멸 처리됐는지, 그 뒤 보험료가 계속 빠져나갔는지 납입 내역으로 확인한다. 3. 앞선 진단과 이번 진단 사이의 치료 · 검사 기록을 시간순으로 정리한다. 치료가 없던 기간이 별개 사고 판단의 재료다. 4. 소액암 보험금을 먼저 받았다면 그 담보명 · 금액과 약관의 중복 지급 제한 문언을 함께 본다. 5. 수술비 · 입원비 · 납입면제 청구는 진단비와 분리해 각각의 요건으로 검토한다.

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.