탈모 실비 · 보험 — 노화 탈모 면책 문언, 원형탈모(L63) · 가입 시기별 차이, 질병수술비, 머리 흉터 모발결손 후유장해

한국표준질병 · 사인분류(KCD)는 탈모를 네 묶음으로 나눈다. L63 원형 탈모증(L63.0 전체(두피)탈모증 · L63.1 전신탈모증 · L63.2 뱀모양탈모증 · L63.8 기타 · L63.9 상세불명), L64 안드로젠탈모증(L64.0 약물유발 · L64.8 기타 · L64.9 상세불명), L65 기타 비흉터성 모발손실(L65.0 휴지기탈모 · L65.1 성장기탈모 · L65.2 점액성 탈모증 · L65.8 · L65.9), L66 흉터탈모증(흉터성 모발손실)이다.

보험 약관은 코드가 아니라 원인으로 적는다. 아래에서 보듯 실손 약관의 면책 문구는 "노화현상으로 인한 탈모"이고, 어느 코드가 여기에 드는지 약관이 따로 정하지 않는다. 그래서 진단서의 진단명 · 코드와 진료기록에 적힌 원인 · 증상이 판단 재료가 된다. 진단명이 "탈모"라는 것만으로 결론이 나지 않는다는 뜻이다.

현행 실손의료보험 표준약관에서 탈모가 나오는 곳은 비급여를 보장하는 특별약관1(중증 비급여) · 특별약관2(비중증 비급여)의 "보상하지 않는 사항" 공통 조항이다. 이 조항은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상에 따른 비급여 의료비 가운데 "다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비"를 빼고, 그 목록에 "주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환"을 둔다.

읽어 보면 조건이 셋이다. ① 비급여 의료비일 것 ② 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우일 것 ③ 열거된 피부질환(노화현상으로 인한 탈모 등)일 것. 급여로 처리된 진료비는 이 조항의 대상이 아니고, 현행 기본형(급여) 실손의 "보상하지 않는 사항"에는 이 피부질환 목록이 없다. 같은 조항의 사목은 "그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료"를 따로 두므로, 목록에 이름이 없는 탈모의 비급여 치료라도 이 사목으로 다퉈질 수 있다.

그래서 실손 청구의 쟁점은 대개 두 가지로 모인다. 진료비가 급여인지 비급여인지(세부산정내역서), 그리고 비급여라면 그 탈모가 노화현상으로 인한 것인지와 일상생활 지장 없이 한 치료인지(진단서 · 진료기록)다.

• 면책 조항의 위치 — 특별약관1 · 2(비급여) 제4조 (4)공통 제1호 나목
• 현행 기본형(급여) 보상하지 않는 사항 — 피부질환 목록 없음
• 같은 조항 사목 — 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

실손은 가입 시기마다 약관이 다르고, 보험금은 가입한 그 약관으로 본다. 금융분쟁조정위원회 제2010-51호 결정문에 실린 2009년 4월 가입 질병통원의료비 특약은 보상하지 않는 손해로 "위생관리, 탈모(원형탈모증 제외), 미모를 위한 성형수술비(성형관련비용 포함) 및 비만치료비(비만관리비용 포함)"를 적었다. 현행 문언과 달리 "탈모" 전체를 빼면서 원형탈모증만 예외로 둔 구조다.

같은 결정은 탈모가 아니라 이명 치료(레브134)를 다룬 사건이지만, 약관 해석의 틀을 보여 준다. 위원회는 약관의 "치료"를 의사가 질병을 낫게 할 목적으로 하는 의료행위로 보고, 회사가 어떤 치료를 보상하지 않으려 했다면 "보상하지 아니하는 손해"에 명시했어야 한다며 지급을 결정했다. 면책은 문언에 적힌 만큼 적용된다는 뜻이다.

결국 원형탈모라도 가입 시기의 문언에 따라 출발점이 다르다. 2009년 예시 약관처럼 원형탈모증을 예외로 명시한 약관이 있고, 현행 약관처럼 "노화현상으로 인한 탈모"만 이름으로 드는 약관이 있다. 내 증권의 실손 약관에서 "보상하지 않는 사항"의 탈모 문구를 그대로 찾아 읽는 것이 첫 단계다.

실손이 아니라 질병수술비 같은 정액 담보에도 같은 목록이 쓰인다. 금감원이 2025년 3월 판례 소개 보도자료에 예시로 실은 질병수술비 특별약관은 보험금을 지급하지 않는 사유로 "주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환"을 든다. 공개된 삼성화재 · DB 질병수술비 약관도 같은 목록을 두면서 가입 당시 태아였던 경우의 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상한다는 단서를 붙였다.

이 목록의 "등"이 어디까지인지를 다룬 판결이 있다. 대법원 2023다241421은 여러 병원에서 티눈 제거 냉동응고술을 수백 회 받고 질병수술비를 청구한 사안에서, 티눈은 약관이 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이라 지급 대상이 아니라고 봤다. 금감원은 비슷한 사안이라도 가입 내역과 사실관계에 따라 판단이 달라질 수 있다고 덧붙였다. 정액 수술비는 실손과 달리 "일상생활 지장" 조건이 붙지 않은 문언이 있으므로, 그 특약의 지급하지 않는 사유를 따로 읽는다.

사고나 화상으로 두피에 흉터가 남고 그 자리에 머리카락이 나지 않는 경우는 탈모증과 다르게 본다. 장해분류표의 외모 장해는 "상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우"를 추상장해로 정하고, 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 한 뒤에도 영구히 남는 상태를 평가한다.

머리 부위 기준은 이렇다. 뚜렷한 추상(지급률 15%) — 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손, 또는 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손. 약간의 추상(5%) — 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손, 또는 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손. 손바닥 크기는 12세 이상이면 8×10cm(1/2은 40㎠)이고, 6~11세는 6×8cm, 6세 미만은 4×6cm로 따로 정한다.

여러 개의 흉터는 판정부위(얼굴 · 머리 · 목) 안에서 길이 또는 면적을 합산하되 5mm 미만은 빼고, 흉터가 얼굴과 머리에 걸치면 머리 쪽 흉터 길이 · 면적의 1/2을 얼굴 추상으로 보아 산정한다. 머리 흉터라도 앞머리 경계에 걸쳤는지에 따라 얼굴 기준이 쓰일 수 있다는 뜻이다.

• 머리 · 뚜렷한 추상 15% — 손바닥 크기 이상 반흔 및 모발결손
• 머리 · 약간의 추상 5% — 손바닥 크기 1/2 이상 반흔 및 모발결손
• 성인 손바닥 크기 8×10cm(1/2 = 40㎠, 1/4 = 20㎠)
• 성형수술 · 레이저치료 뒤에도 영구히 남는 상태를 평가

보험이 아닌 장애인 등록 기준도 같은 방향이다. 보건복지부 고시 「장애정도판정기준」의 안면장애 판정 기준은 안면장애에 모발결손을 포함하면서 "모발결손은 탈모증에 의한 것은 제외하며 반흔을 동반한 모발결손으로 국한한다"고 적는다. 탈모증 자체는 안면장애 판정 대상이 아니고, 흉터와 함께 생긴 모발결손만 본다는 뜻이다.

두 기준은 별개 제도라 결과가 서로를 구속하지 않는다. 다만 "탈모증은 빼고 흉터를 동반한 결손만"이라는 공통점은 보험금 청구에서도 진단서에 흉터(반흔)와 모발결손이 함께 적혀 있는지가 중요하다는 점을 보여 준다.

사고 뒤 스트레스로 원형탈모가 생겼다는 사정이 다른 손해의 인과관계 자료로 쓰인 판결이 있다. 대법원 2007다78777은 동생이 차에 치이는 장면을 옆에서 본 9세 언니의 외상후 스트레스장애를 두고, 사고 약 3개월 뒤 원형탈모로 치료받을 정도로 스트레스가 컸던 점과 신체감정 결과를 들어 직접 다치지 않았다는 이유만으로 인과관계를 전부 부인한 원심을 깼다.

이 판결은 원형탈모 자체의 보상을 판단한 것이 아니다. 정신적 충격이 얼마나 컸는지를 보여 주는 진료 기록으로 쓰였다는 점이 핵심이다. 사고 뒤 생긴 증상이라면 발생 시기와 진료 기록을 남겨 두는 것이 다른 손해의 판단에도 재료가 된다.

탈모 관련 보험금은 담보마다 보는 문언이 다르다. 실손은 가입 시기의 "보상하지 않는 사항", 정액 수술비는 그 특약의 "보험금을 지급하지 않는 사유", 후유장해는 장해분류표의 외모 기준이다. 아래 순서로 서류를 맞춰 보면 쟁점이 어디인지 먼저 보인다.

• 증권 · 약관 — 가입 시기의 실손 약관에서 탈모 문구(노화 탈모 · 원형탈모증 제외 등)를 그대로 찾는다
• 진단서 — 진단명 · KCD 코드(L63 · L64 · L65 · L66), 원인 기재
• 진료기록 — 증상과 일상생활 지장 여부의 기재
• 세부산정내역서 — 급여 · 비급여 구분
• 정액 수술비 — 그 특약의 피부질환 열거 문구와 수술의 정의
• 흉터 · 모발결손 — 성형 치료 뒤 영구성, 면적 · 길이 측정 기록(성인 손바닥 1/2 = 40㎠)