정신과 진료 기록과 보험 — 고지 질문 항목 · 약 처방 고지, 실손 F코드 보상 범위, 정신질환 면책 · 장해

첫째는 가입이다. 보험에 들 때 청약서가 묻는 건강 질문에 정신건강의학과 진료 · 처방이 해당하면 알려야 하고, 알리지 않으면 나중에 고지의무 위반이 다퉈진다. 둘째는 청구다. 정신과 진료비를 실손에 청구할 때는 질병코드(F코드)와 급여 · 비급여 구분이 보상 여부를 가른다. 셋째는 사망 · 장해 같은 큰 사고에서 정신질환 이력이 면책이나 보상 범위의 쟁점이 되는 경우다.

세 장면의 공통점은 "기록이 있다"는 사실보다 "약관과 청약서의 어느 문언에 걸리는가"가 결론을 정한다는 점이다. 정신과에 다녔다는 이유만으로 가입이 막히거나 보험금이 거절된다는 규정은 표준약관에 없다. 반대로 질문 항목에 해당하는 처방을 알리지 않았다면 진료과와 무관하게 위반이 될 수 있다. 아래는 장면마다 원문이 무엇을 정하는지를 차례로 본다.

질병 · 상해보험 표준약관 제14조는 계약자 또는 피보험자가 청약할 때 "청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로" 알려야 한다고 정한다. 이것이 상법상 고지의무다. 알릴 대상은 청약서 질문의 범위이고, 무엇이든 다 말해야 하는 의무가 아니다.

금감원 분쟁조정 제2011-18호가 이 선을 보여 준다. 가입 1년 전 수능 불안으로 정신과에서 다면적 인성검사와 면담만 받고 투약은 없었던 사람이 이를 알리지 않았는데, 위원회는 청약서가 묻지 않은 광범위한 사항까지 고지 대상으로 보아 사후에 인과를 논하면 해지권 남용이 된다고 보고 보험금 지급을 결정했다. 그 사건의 청약서는 "계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약" 등을 묻고 있었고, 피보험자는 그 요건에 해당하는 치료 · 투약을 받은 적이 없었다.

반대로 질문에 해당하는 사실이면 짧은 처방도 대상이 된다. 분쟁조정 제2009-16호는 가입 전 두 차례 고혈압으로 단기(7일 · 1일) 투약 처방을 받은 사실을 알리지 않은 사안에서 중과실을 인정해 해지를 정당하다고 봤다. 정신과 처방에도 같은 원리가 적용된다 — 진료과보다 질문의 기간 · 행위 요건에 들어가는지가 먼저다.

금감원은 2024-07-02 보도자료 붙임에서 표준사업방법서 기준 "표준고지" 질문을 공개했다. 정신과 진료와 관련해 읽어야 할 항목은 다섯 개다. 1번은 최근 3개월 이내에 질병확정진단 · 질병의심소견 · 치료 · 입원 · 수술(제왕절개 포함) · 투약을 받은 적이 있는지, 2번은 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제 · 신경안정제 · 수면제 · 각성제(흥분제) · 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있는지 묻는다. 수면제 · 신경안정제를 이름으로 묻는 질문이 따로 있다는 점이 정신과 처방과 직접 맞닿는다.

3번은 최근 1년 이내 진찰 · 검사로 추가검사(재검사)를 받은 사실, 4번은 최근 5년 이내 진찰 · 검사를 통해 입원 · 수술 · 계속하여 7일 이상 치료 · 계속하여 30일 이상 투약을 받은 사실을 묻는다. 5번은 최근 5년 이내 10대 질병(암 · 백혈병 · 고혈압 · 협심증 · 심근경색 · 심장판막증 · 간경화증 · 뇌졸중증 · 당뇨병 · 에이즈 및 HIV 보균)의 진단 · 치료 등을 묻는데, 이 목록에 정신질환은 들어 있지 않다.

용어는 주석이 정한다. "투약"은 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위이고, 실제로 약을 사지 않았어도 기재해야 한다. "계속하여"는 같은 원인으로 치료를 시작한 뒤 완료일까지 실제 치료 · 투약을 받은 일수다. "질병의심소견"은 의사가 진단서 · 소견서 · 진료의뢰서 등 서면으로 내어 준 경우를 말한다. "각성제"는 신경계를 흥분시켜 잠이 오는 것을 억제하는 의약품이다. 같은 붙임은 간편고지 · 건강고지 질문은 예시이고 회사별로 달라질 수 있다고 적으므로, 실제 기준은 내가 서명하는 그 청약서다.

• 최근 3개월 — 진단 · 의심소견 · 치료 · 입원 · 수술 · 투약(처방) 여부
• 최근 3개월 — 신경안정제 · 수면제 · 각성제 · 진통제 등 상시 복용 여부
• 최근 1년 — 진찰 · 검사 후 추가검사(재검사)를 받았는지
• 최근 5년 — 입원 · 수술 · 계속 7일 이상 치료 · 계속 30일 이상 투약
• 최근 5년 — 10대 질병(정신질환은 목록에 없음)

첫째, 기간. 질문마다 기준 기간이 다르다. 청약일로부터 거꾸로 3개월 안에 처방이 한 번이라도 있었는지(1번), 그 기간에 신경안정제 · 수면제 등을 상시 복용했는지(2번), 5년 안에 같은 원인으로 실제 투약 일수가 30일 이상이었는지(4번)를 따로 센다. 처방전 발행일 · 처방 일수가 적힌 기록이 셈의 재료다.

둘째, 행위. 투약은 처방 행위가 기준이어서 처방받고 약을 먹지 않았거나 사지 않았어도 3개월 질문의 투약에 해당한다(주석 3). 반면 4번의 "계속하여 30일 이상 투약"은 실제 투약 일수를 센다(주석 7). 같은 처방이라도 질문에 따라 세는 방법이 다르다.

셋째, 원인. "계속하여"는 같은 원인이 기준이다. 불면으로 받은 처방과 다른 원인의 처방을 합칠지는 같은 원인인지에 달려 있고, 진료기록의 상병명 · 처방 사유가 그 판단 자료가 된다.

넷째, 상품. 간편심사보험(유병자보험)은 질문 수와 기간이 다르고 회사마다 다르다(2024-07-02 붙임 주1). 같은 처방 이력이 표준 질문에서는 대상이고 간편 질문에서는 대상이 아닐 수 있으므로 상품별 청약서 문언을 그대로 대조한다. 해당 여부가 애매하면 청약 단계에서 회사에 서면으로 묻고 답을 남겨 두는 것이 뒤의 분쟁을 줄인다.

상법 제651조는 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않은 때 보험자가 그 사실을 안 날부터 1월 내, 계약을 체결한 날부터 3년 내에 해지할 수 있게 하고, 보험자가 계약 당시 그 사실을 알았거나 중과실로 몰랐으면 해지할 수 없게 한다. 대법원 2009다20451 은 같은 보험사 자동차보험 전산에 있던 오토바이 가입 내역처럼 회사가 쉽게 확인할 수 있었던 사실이면 회사가 알았거나 중과실로 몰랐다고 보아 해지를 막았다. 중요한 사항은 회사가 알았더라면 청약을 거절하거나 조건부로 승낙했을 사항이다(생명보험 표준약관 제2조 2호 다목).

해지와 보험금은 따로 본다. 상법 제655조 단서는 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험금을 지급하도록 한다. 대법원 2010다25353 은 인과관계가 없어도 계약 해지는 할 수 있고 보험금 지급 책임은 별개라고 봤다. 정신과 처방을 알리지 않은 계약에서 골절로 청구했다면, 해지와 별도로 그 골절 보험금은 인과관계로 다퉈진다는 뜻이다. 금감원은 해지권이 안 날 1개월 · 계약 3년, 그리고 약관이 정한 기간 동안 보험금 지급사유가 없으면 제한된다고 안내했다(2024-07-02).

주관적 요건은 보험사가 입증한다. 분쟁조정 제2022-4호는 청약서의 모호한 질문 항목에 답하지 않은 사안에서 고의 · 중과실을 인정하지 않았다. 고지의무의 요건 · 해지 기간 · 설계사에게 말한 경우는 고지의무 가이드가 따로 깊게 다룬다.

실손의료보험 표준약관(2026-08) 기본형(급여) 제4조 질병급여 ②는 한국표준질병사인분류의 정신 및 행동장애(F04~F99)를 보상하지 않는다고 정하면서 단서를 둔다. F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 생긴 국민건강보험법상 요양급여 의료비는 보상한다. 피보험자가 가입 당시 태아였으면 정신발달장애(F80~F89) 관련 요양급여 의료비도 18세까지 보상한다.

코드로 보면 F20(조현병), F31(양극성 정동장애), F32(우울에피소드), F33(재발성 우울장애), F41(기타 불안장애, 공황장애 포함), F43(심한 스트레스에 대한 반응 및 적응장애 — 외상후스트레스장애 F43.1 · 적응장애 F43.2 포함)은 단서의 범위에 든다. F51은 비기질성 수면장애다. F90(운동과다장애, ADHD)은 F90~F98 범위에 든다. F84(전반발달장애)는 F80~F89에 속해 태아 가입 · 18세까지라는 조건이 붙는다. 어느 경우든 보상되는 것은 "요양급여에 해당하는 의료비"다.

비급여는 다르다. 실손 특별약관1(중증 비급여)과 특별약관2(비중증 비급여)는 정신 및 행동장애(F04~F99)의 비급여 의료비를 단서 없이 보상하지 않는다. 같은 정신과 진료라도 급여 항목은 기본형에서, 비급여 항목은 특약에서 따지고, 특약에서는 F코드 전체가 빠진다. 진료비 계산서의 급여 · 비급여 칸과 진단서 · 처방전의 상병코드를 함께 봐야 결론이 나온다.

• 기본형 급여 — F04~F99 원칙 제외, 단 F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98 급여 의료비는 보상
• 기본형 급여 — F80~F89(정신발달장애)는 가입 당시 태아였던 경우 18세까지 급여 의료비 보상
• 특약1 · 특약2 비급여 — F04~F99 비급여 의료비는 보상하지 않음
• 확인 서류 — 진료비 계산서(급여 · 비급여 구분), 진단서 또는 처방전의 상병코드

정신질환 보장 범위는 실손 세대(판매 시기)마다 다르다. 이 글이 원문으로 확인한 것은 2026-08 표준약관(2026년 5월 출시 상품, 흔히 5세대)과, 금감원이 4세대와 비교해 밝힌 차이다. 금감원은 5세대가 임신 · 출산 · 발달장애 급여의료비를 새로 보장하고 4세대는 보장대상이 아니었다고 안내했다(2026-06-03). 위 F80~F89 단서가 그 "발달장애 급여의료비"다.

1 · 2 · 3세대와 4세대의 F코드 문언은 이 글의 근거 원문에 없다. 그 계약이라면 가입 당시 약관의 "보상하지 않는 사항"에서 정신 및 행동장애 항목과 단서를 직접 확인한다. 같은 세대라도 재가입 주기가 돌아오면 그때의 약관으로 바뀔 수 있으므로, 진료를 받은 날 적용되는 약관이 어느 것인지부터 정한다.

고의 자해와 심신상실. 실손 질병급여와 질병 · 상해보험 표준약관 제5조는 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우를 보상하지 않되, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우는 보상한다는 단서를 둔다(실손은 "사실이 증명된 경우"). 현행 질병 · 상해보험 표준약관 제5조에는 정신질환 자체를 면책으로 둔 항목이 없다. 다만 옛 상해보험 약관 중에는 정신질환을 별도 면책으로 둔 것이 있었고, 대법원 2015다5378 은 그 조항을 유효하다고 봤다. 오래된 계약이면 그 조항이 있는지 확인한다.

우울증 약 처방과 사망. 분쟁조정 제2015-17호는 목격자 · 유서 없는 추락사에서 전날 우울증 약 처방 사실만으로 고의 면책을 인정할 수 없다고 봤다. 반대로 정신과 기록이 없어도 대법원 2021다297529 는 진단 · 치료 기록이 없다는 사정만으로 배척하지 말고 경위 · 주변 진술 등으로 주요우울장애 가능성을 심리해야 한다고 했다. 분쟁조정 제98-01호는 짧은 통원 기록과 뇌파 소견으로 정신질환 상태를 인정했다. 어느 담보인지도 중요하다 — 대법원 2013다18929 는 정신과 치료 중 목맴 사망을 질병사망 특약의 보험사고로 보지 않았다.

장해. 장해분류표의 정신행동 장해는 뇌의 질병 또는 상해 후 18개월이 지나 판정하고, 판정 직전 1년 이상 정신건강의학과의 지속적 치료(3개월 이상 약물치료가 중단되지 않은 것)를 요건으로 한다. 그리고 각종 기질성 정신장해와 외상후 뇌전증에 한해 보상하며, 외상후 스트레스장애 · 우울증(반응성) · 조현병 · 조울증 · 불안장애 등은 보상 대상이 아니라고 정한다. 사고 뒤 우울 · 불안 진단만으로는 이 항목의 장해가 되지 않는다.

계약의 효력. 상법 제732조는 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 계약을 무효로 하되, 심신박약자가 계약을 체결할 때 의사능력이 있으면 예외로 한다. 분쟁조정 제2000-46호는 가입 전 10년간 장기 입원한 기록과 심리보고서로 가입 당시 심신상실 또는 심신박약 상태였다고 보아 무효처리를 인정했다. 정신과 진료를 받았다는 사실이 곧 이 조문의 심신상실 · 심신박약이라는 뜻은 아니며, 당시 의사능력이 판단의 축이다.

가족 중 정신질환자가 남에게 손해를 입힌 경우는 보험이 아니라 감독자 책임이 먼저 다퉈진다. 대법원 2018다228486 은 양극성 정동장애를 앓는 아들이 불을 질렀다가 꺼진 뒤 다시 불을 질러 옆집으로 번진 사건에서, 구체적 위험을 알고도 대비하지 않은 아버지에게 배상책임을 인정했다. 감독의무는 모든 결과를 막을 일반적 의무가 아니라 구체적 상황에 따라 개별 판단된다는 점도 함께 밝혔다.

기록은 미리 내가 받아 둔다. 가입 전이라면 최근 5년의 처방 내역에서 처방일 · 처방 일수 · 상병명을 확인해 질문 항목과 대조하고, 청구 단계라면 진료비 계산서 · 세부내역서와 상병코드가 적힌 서류를 함께 낸다. 고지의무가 다퉈지면 내가 서명한 청약서 사본과 질문 문언을 먼저 확보한다. 회사가 정신과 기록을 근거로 해지나 거절을 통보하면 어느 질문 항목 · 어느 약관 조항을 근거로 했는지 서면으로 받는다.