실손 자기부담금 200만원 한도는 무엇인가요?

경우에 따라 달라지는 것

• 4세대 · 5세대 급여 입원이면

  → 1년 동안 쌓인 입원 급여 자기부담(20%)이 200만원을 넘는지 계약해당일 기준으로 셉니다

• 비급여 입원이면

  → 5세대 중증 비급여 특약1에는 상급종합 · 종합병원 입원 공제금액 연 500만원 상한이 따로 있습니다

• 1~3세대 계약이면

  → 증권에 붙은 약관의 보상 조항에서 상한 유무를 확인합니다

• 건강보험 본인부담상한제 환급을 받았다면

  → 환급 가능한 금액은 실손 보상에서 빠집니다(실손 제4조)

계산 예(가정)

5세대 기본형 기준으로, 계약해당일부터 1년 동안 입원 급여 본인부담금이 모두 1,500만원이었다고 가정하면 가입자 몫 20%는 300만원입니다. 상한이 200만원이므로 넘는 100만원은 연간 보장한도 안에서 추가로 보상됩니다. 입원 급여에 한한 상한이어서 통원 공제나 비급여 특약의 자기부담은 각 조항대로 따로 계산합니다. 실제 금액은 보험회사의 계산내역으로 확인합니다.

세대마다 다른 숫자

금감원 표 기준으로 4세대(2021.7~2026.5)는 급여 20% · 비급여 특약 30%, 5세대(2026.5~)는 급여 입원 20% · 중증 비급여(특약1) 30% · 비중증 비급여(특약2) 50%입니다. 1~3세대의 입원 자기부담 연간 상한(200만원 상한이 4세대 전에도 있었는지)은 이 사이트가 받은 원문에서 확인하지 못했습니다. 내 세대는 증권의 최초 가입일 → 재가입 · 전환 이력 → 약관 보상 조항 순서로 확인합니다.

내 경우 먼저 확인할 것

• ✓증권 — 최초 가입일 · 재가입 · 전환 이력(세대 확인)
• ✓약관 보상 조항 — 입원 자기부담 연간 상한 문구
• ✓1년 동안의 입원 진료비 세부내역서 — 급여 본인부담금 합계
• ✓보험회사 계산내역 — 감액 사유 설명 요청(실손 제8조 ⑩)

근거 · 원문

• 실손의료보험 표준약관 제5조 보험가입금액 한도 등 — 입원 자기부담 연 200만원 초과분
• 용어 — 실손 입원 자기부담 상한
• 용어 — 자기부담금

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